BAB III

ASUHAN KEPERRAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 52
Jenis Kelamin : pria
Suku/Bangsa : banjar/ WNI
Agam a : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan :
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : jlan mandawai
Tgl MRS : 19 Desember 2016
Diagnosa Medis : vertigi,central ec SNH

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien menngatakan pusing saat tiba-tiba buka mata
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
sekitan jam 1 malam pasien merasakan pusing berputar dan di bawalah pasien oleh keluarga ke Doris
silvanus setelah dilakukan pemeriksaan di IGD pasien di diagnosa vertigo, central ec SNH.pasien di berikan
inj.Ranitidin, oadan antron 8 g,mecobolamin, candesartan 8 g,dan di pasang infus NaCL 0,9 % kemudian
pasien di bawa ke ruanggan nusa indah

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )

Pasien mengatakan baru pertama kali masuk rumah sakit dan pasien mengatakan tidak pernah mengalammi
riwayat operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kelurga mengatakan tidak ada penyakit menular maupun menderita penyakit seperti TBC,Hepatitis dan
lain-lain dan juga tidak ada memiliki penyakit keturunan
GENOGRAM KELUARGA

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak berbaring di atas ranjang dan terpasang infus NaCL 0,9 %/24 jam ml, di tangan
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran :sadar penuh

1
b. Ekspresi Wajah : meringis
c. Bentuk badan : sedang
d. Cara berbaring/bergerak : berbaring
e. Bicara : lancar
f. Suasana Hati : sedih
g. Penampilan : rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi Orang : Klien dapat membedakan antara perawat dan
keluarganya
Orientasi Tempat : Klien menyadari dirinya di rawat di rumah sakit
i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / Visua
Lainnya...........................
j. Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial
Flight oh ideas Lainnya ............................
k Insight : Baik Mengingkari
Menyalahkan Orang lain
l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip
m. Keluhan Lainnya :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 35,7 0 C Axilla Rektal Oral
b. Nadi /HR : 73 x/Menit
c. Pernapasan/RR : 22 x/Menit
d. Tekanan Darah/BP : 130/90 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : normal
Kebiasaan merokok : . Batang/hari
Batuk, sejak .
Batuk darah, sejak
Sputum, warna .
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe Orthopnoe Lainnya ..
Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya .
Keluhan lainnya : .......................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................

5. CARDIOVASCULER ( BLEEDING )
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis

2
 Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 menit < 2 menit
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut .Cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak Melihat
Vena Jugularis Tidak Meningkat Meningkat
Suara Jantung Normal, .
Ada kelainan ...................
Keluhan Lainnya : ..............
..........................................................................................................
Masalah : .........................................................................................................
.........................................................................................................

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 ( membuka secara spontan)
V : 5 (orientasi baik)
M : 6 (mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilai
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Posistif Negatif

Nyeri, lokasi .
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Tremor
Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Klien dapat mencium bau bubuk kopi, dll.
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat jelas orang di sekitarnya
Nervus Kranial III : Klien dapat membaca tulisan minyak kayu putih
Nervus Kranial IV : Klien dapat menggerakan bola mata ke atas ke bawah
Nervus Kranial V : Klien dapat menggatup gigi nya
Nervus Kranial VI : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri ke kanan
Nervus Kranial VII : Klien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Klien dapat mendengar dengan jelas
Nervus Kranial IX : Klien dapat merasakan pahit dan manis
Nervus Kranial X : Klien dapat berbicara jelas
Nervus Kranial XI : Klien dapat menggerakkan kepalanya
Nervus Kranial XII : Klien dapat mengerakan lidahnya

Uji Koordinasi :

3
 Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif
Jari Ke Hidung Positif Negatif
Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Brakioradialis
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Patella
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Akhiles
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks Babinski
Kanan +/- Kiri +/-
Refleks Lainnya : ........................................................................................................
Uji Sensasi : ........................................................................................................
Keluhan Lain :
.
.....
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urin : cc x/hr
Warna :
Bau :
Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya :

..................................................
..............................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..
......
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL):
Mulut dan Faring
Bibir : kering
Gigi : putih / kuning
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : bersih
Mukosa : lembab
Tonsil : tidak ada peradangan
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 2 x/hr Warna : kuning Konsistensi : lembek
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

Bising usus : .
Nyeri tekan, lokasi : .........
Benjolan, lokasi : .....

4
 Keluhan Lainnya :


Masalah Keperawatan :

9. TULANG OTOT INTREGUMEN ( BONE )

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese/lemah, lokasi
Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi .
Hemiparese, lokasi .
Nyeri, lokasi .
Bengkak, lokasi
Kekakuan,Lokasi .........................................................
Flasiditas .....................................................................
Spastisitas, Lokasi .......................................................
Ukuran Otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas 5 5 Ekstrimitas Bawah
Deformitas tulang, lokasi . 5 5
Peradangan, lokasi
Perlukaan, lokasi ..
Patah tulang, lokasi ..
Tulang Belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis

10. KULIT RAMBUT - KUKU

Riwayat Alergi Obat tidak ada
Makanan tidak ada
Kosametik tidak ada
Lainnya tidak ada
Suhu Kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning
Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi
Nodula, lokasi
Vesikula, lokasi
Papula, lokasi
Ulcus, lokasi .
Jaringan Parut, lokasi : tidak ada
Tekstur rambut : halus,hitam dan lebat
Distribusi rambut : ..
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya .

5
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. SISTEM PENGINDRAAN
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata Bergerak normal Diam Bergerakspontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : .
Mata Kiri (VOS) : .
Sclera : Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya .
Nyeri : ....
Keluhan Lain :
Masalah : .
b. Telinga/Pendengaran :
Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung/Penciuman :
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna .. Integritas ..
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna
Polip Kanan Kiri Kanan dan kiri
Masalah Keperawatan :
..
..

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : ........
Gatal-gatal, lokasi : ........
Gland Penis : .
Maetus Uretra : .....
Discharge , warna : .........
Srotum : .
Hernia : .
Kelainan : ..
..........................................................................................................
Keluhan lain : ..

6
 ..........................................................................................................
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi : .................
Gatal-gatal, lokasi : .................
Perdarahan : .....
Flour Albus : .........
Clitoris : .
Labia : .
Uretra : ..
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan : .............. minggu
Taksiran Partus : ...
Lainnya : ......................................................................................................
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola ..
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan Lainnya : .............
Masalah keperawatan :
........................................................................................................

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan kesehatan itu penting bagi diri sendri maupun orang lain dan pasien percaya kepada
dokter
2. Nutrisi dan Metabolisme
TB : 169 Cm IMT = BB (TB 100)
BB Sekarang : 71 Kg = 80/ (167/100)
BB Sebelum sakit : 71 Kg = 28,6 kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah Garam Rendah Kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya
Mual Muntah .. kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Keluhan Lainnya : tidak ada keluhan

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekeunsi/hari 3 x sehari 3 x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik baik
Jenis Makanan Nasi,lauk,sayur Nasi,lauk,sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 2 liter / 24 jam 2 liter / 24 jam
Kebiasaan Makan Pagi, siang, malam Pagi,siang,malam
Keluhan/masalah normal normal

7
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur :
Sebelum sakit Selama sakit
Siang : 2-3 Jam
Siang : 2-3 Jam
Malam : 7-8 Jam Malam : 7-8 Jam

Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan
4. Kognitif :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulih, klien sudah gelisah dengan keadaannya. Klien
ingin di rawat dengan baik dan ingin cepat sembuh agar dapat beraktivitas lagi.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan

5. Konsep Diri :
Klien mengetahui keadaannya sekarang, dan klien ingin cepat sembuh total seperti biasa dan ingin
cepat pulang, klien seorang perempuan , klien tidak malu dengan keadaannya .

Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari :
Sebelum sakit = Klien bekerja di rumah dan berkebun.
Selama sakit = Pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. Koping-Toleransi terhadap Stress :

Saat ada masalah klien menyelesaikannya dengan keluarga.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien menganut agama islam dan tidak ada bertentangan dengan pengobatan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL SPIRITUAL.
1. Kemampuan berkomunikasi :
Klien mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari :
Indonesia
3. Hubungan dengan Keluarga :
Hubungan klien dengan keluarga baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan klien dengan teman dan petugas kesehatan baik.
5. Orang berarti/terdekat :
Keluarga.

8
 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Kumpul dengan keluarga.
7. Kegiatan beribadah :
Klien mengatakan rutin melakukan ibadah.

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

Tanggal 19 Desember 2016

HbsAg hasil : negatif
HbsAb hasil : negatif
Dengue igG hasil : negatif
Dengue IgM hasil : negatif
Dengue NSI hasil : negatif
Malaria hasil : negatif

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Infus NaCL 20 tpm
Ijn ranitidin 2 x 1 amp
Mecobalamin 3 x 1 amp
Ondasentron 8 g
Candesartan 8 g
Obsevasi TTV

Palangka Raya,21 Desember 2016

Mahasiswa,

Delfianto
(..)
ANALISIS DATANIM : 2014.c.06a.0592

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1 DS. Pasien mengatakan pusing berputar Penurunan fungsi kognitif Gangguan rasa nyaman
[nyeri]
DO.- pasien tampak lemah Cemas
- terpasang infus NaCL 0,9% 24 jam
- TTV : TD 130 / 90 Tekanan intra kranial
R 22
N 73 Nyeri
S 35,7

9
 PRIORITAS MASALAH

Gangguan rasa nyaman [ nyeri ] b.d stres dan ketegangan

10
11

Nama Pasien : Tn.N
Ruang Rawat : Nusa Indah
Diagnosa Keperawatan
Dx. Pusing berputar b.d stres
dan ketegangan
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Setelah di lakukan tindakan 1. pantau tanda-tanda vital intesitas / skala nyeri 1. mengenal dan memudahkan dalam
keperawatan selama 2 x 24 jam di 2. anjurkan pasien untuk istirahat di tempat tidur melakukan tindakan perawatan
harapkan nyeri terkontrol dengan 3. atur posisi pasien senyaman mungkin 2. istirahat untuk mengurangi intensits nyeri
kriteria hasil 4. anjurkan teknik relaksasi dan nafas dalam 3. posisi yang tepat mengurangi penekanan
1. Nyeri hilang 5. kolaborasi pemberian analgetik dan mencegah ketegangan otot serta
2. Tidak pusing mengurangi nyeri
3. Tidak gelisah 4. relaksasi mengurangi ketegangan dan
membuat perasaan lebih nyaman
5. analgetik berguna untuk mengrangi nyeri
sehingga pasien menjadi lebih nyaman
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
Jam
Perawat
Rabu 21-12- - mengukur dan memantau tanda-tanda vital intensitas / S. pasien mengatakan nyeri berkuran
2016 skala nyeri O. - skala nyeri 3
Nyeri kepala - pasien tampak mulai tenang
Skala nyeri sedang [5] - pasien masih pusing
- TD:120 / 80
Ekspresi wajah meringis
N :82
Pusing RR:20
TD:130 / 90 S :37.5c
N :73 A.masalah teratasi sebagian
RR:22 P. intervensi di lanjutkan
S :35,7c