CASE REPORT SESSION (CRS)

Identitas Pasien
Nama : Tn. Ade Sulaiman Sair
No rekam medik : 464224
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 4 Juli 1951 / 60 tahun
Alamat : Kali sari RT 01/10 Pasar Rebo Jakarta
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 26 Februari 2017
Tanggal pemeriksaan : 28 Februari 2017

Keluhan Utama
Nyeri kepala

Anamnesis Khusus
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri kepala
dirasakan pada seluruh bagian kepala seperti di tusuk-tusuk disertai dengan
nyeri tengkuk dan pandangan buram. Keluhan tidak disertai mual, muntah,
penurunan kesadaran, kejang atau telinga berdenging.
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri
dirasakan seperti tertindih benda berat dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri
dada timbul saat pasien beraktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat.
Keluhan tidak disertai sesak, demam dan edema pada tungkai. Pasien juga
mengeluh adanya mudah lelah saat aktivitas.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan ini bukan merupakan keluhan yang pertama kali dirasakan
oleh pasien. Pasien memiliki riwayat hipertensi dari 10 tahun yang lalu
tetapi tidak rutin minum obat dan kontrol ke dokter. Riwayat penyakit

1
 diabetes melitus disangkal. Riwayat penyakit hiperkolesterol tidak
diketahui. Riwayat penyakit jantung pada keluarga terdapat pada ayah
pasien.

Pola Hidup
Pasien menyukai makanan-makanan yang digoreng, berlemak, dan
berminyak. Pasien tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar
garam tinggi. Pasien memiliki kebiasan merokok sejak 40 tahun yang
lalu sebanyak dua bungkus perhari. Pasien mengakui sangat jarang
berolahraga. Pasien sudah tidak bekerja, kegiatan sehari-hari pasien adalah
bersantai di rumah.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Kesadaran : compos mentis
Kesan Sakit : sakit sedang
Tidur : terlentang, 1 bantal
Tinggi Badang : 164 cm
Berat Badan : 58 kg
IMT : 21,56 %
Keadaan gizi : Normal
Tanda Vital:
Tekanan darah : 200/110 mmhg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 24 x/menit,
Tipe pernafasan : Thorakoabdominal
Suhu : 36,6O C

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala
a. Tengkorak : Normocephal
b. Muka : Puffy Face (-)

2
 c. Mata
- Kelopak mata : Edema palpebra -/-
- Sklera : Ikterik -/-
- Konjungtiva : Anemis -/-
- Pupil : Bulat, Isokor
- Lensa mata : Jernih
d. Telinga : Tak ada kelainan
e. Hidung : Tak ada kelainan
f. Mulut:
- Bibir : Tak ada kelainan
- Gusi dan gigi : Tak ada kelainan
- Lidah : Tak ada kelainan
- Rongga mulut : Tak ada kelainan
- Rongga Leher : Tak ada kelainan
2. Leher
a. Inspeksi
- Trakea : Deviasi (-)
- Kel. Tiroid : Tidak terlihat membesar
- KGB : Tidak terlihat membesar
- Pelebaran vena : Tidak terlihat
b. Palpasi
- Kel. Tiroid : Tidak teraba membesar
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tumor : Tidak ada
- Kaku kuduk : Tidak ada
- Tek. v. jugularis : 5+4 cm H2O
- HJR : tidak ada
3. Ketiak : tidak ada kelainan
Thorax depan
Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Pergerakan : Simetris

3
- Sela iga : Normal
- Kulit : Tak ada kelainan
- Muskulatur : Tak ada kelainan
- Iktus kordis : Tidak terlihat
- Mammae : Tak ada kelainan
Palpasi
- Kulit : Tak ada kelainan
- Muskulatur : Tak ada kelainan
- Sela iga : Tak ada kelainan
- VF : Tak ada kelainan
- Iktus Kordis: Tidak kuat angkat
Perkusi
- Perkusi perbandingan : sonor/sonor
- Batas Jantung :
- Kiri = ICS V linea midklavikularis sinistra 2 jari arah medial
- Kanan = ICS IV linea sternalis dekstra
- Atas = ICS II linea sternalis sinistra
Auskultasi
Suara pernafasan : VBS Ka=Ki
Vocal resonance : normal/normal
Bunyi jantung : BJ SI/SII murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Pergerakan : Simetris
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : tidak ada kelainan
Palpasi
Sela iga : tidak melebar maupun menyempit
Muskulatur : Tak ada kelainan
Muskulatur : tak ada kelainan

4
Vocal fremitus : normal/normal
Perkusi
Perkusi perbandingan : sonor/sonor
Kiri = Thorakal X
Kanan = Thorakal XI

Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Datar
Kulit : Tak ada kelainan
Umbilikus : menjorok ke dalam
Auskultasi
Bising usus : (+) normal, 8 kali/menit
Bruit : Tidak ada
Palpasi
Dinding perut : Soepel
Nyeri tekan : tidak ada
Massa/tumor : tidak ada
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ruang traube : kosong
Ginjal : Ballotement -/-

Ekstremitas
Akral hangat : CRT < 2detik
Edema : -/-

5
 Pemeriksaan Laboratorium

26-2-17 27-2-17

Hematologi

Hb 14,3 g/dL 14,5 g/dL

Eritrosit 4,7 x 106/uL 4,8 x 106/uL

Leukosit 9,3 x 103/uL 8,1 x 103/uL

Ht 40,9 % 41,9 %

Trombosit 256 x 103/uL 279 x 103/uL

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0% 0%

Eosinofil 3% 3%

Batang 5% 6%

Segmen 65 % 67 %

Limfosit 23 % 22 %

Monosit 4% 2%

Nilai Absolut Eritrosit

MCV 86,5 fL 87,8 fL

MCH 30,2 Pq 30,4 Pq

MCHC 35 g/dL 34,6 g/dL

RDW 13,2 % 13,2 %

Diabetes

Gula darah sewaktu 129 mg/dL -

Enzim jantung

CKMB 41 u/L -

6
 Fungsi ginjal

Ureum - 72 mg/dL

Kreatinin 4,2 mg/dL 3,9 mg/dL

EKG

Interpretasi Hasil EKG

Irama : sinus
Frekuensi : 100 x/menit
Axis : Left Axis Deviation (LAD)
Kelainan gelombang : ST depresi pada I, aVL, V4-V6
Kesan EKG : Miokard infark anterior ekstensif

RESUME
Anamnesis
Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan
pada seluruh bagian kepala seperti di tusuk-tusuk disertai dengan nyeri tengkuk dan
pandangan buram. Keluhan mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), kejang
(-) atau telinga berdenging (-).

7
 Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan
seperti tertindih benda berat dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada timbul saat
pasien beraktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan sesak (-), demam
(-) dan edema pada tungkai (-). Pasien juga mengeluh mudah lelah saat aktivitas
(+).
Keluhan ini bukan merupakan keluhan yang pertama kali dirasakan oleh
pasien. Riwayat hipertensi (+) 10 tahun yang lalu, diabetes melitus (-) dan
hiperkolesterol (-). Riwayat penyakit jantung pada keluarga (+). Konsumsi
makanan lemak dan minyak (+), makanan garam (+) . Merokok (+) sejak umur 40
tahun 2 bungkus perhari. Pasien mengakui jarang berolahraga.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Kesan Sakit : sakit sedang
Tidur : terlentang, 1 bantal
Tinggi Badang : 164 cm
Berat Badan : 58 kg
IMT : 21,56 %
Keadaan gizi : Normal
Tanda Vital:
Tekanan darah : 200/110 mmhg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 24 x/menit,
Tipe pernafasan : Thorakoabdominal
Suhu : 36,6O C
Kepala: tidak ada kelainan
Leher: tidak ada kelainan
Thorax: Cor Bunyi jantung S1, S2 murni regular. Tidak ada bunyi jantung
tambahan
Pulmo VBS kanan=kiri; Rhonki: -/-; Wheezing -/-
Abdomen: datar lembut, BU(+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

8
Pemeriksaan Penunjang
Lab. Darah lengkap : tidak ada kelainan
Gula darah sewaktu: 129 mg/dL
Penanda jantung : CKMB 41 u/L
Fungsi Ginjal: kreatinin 4,2 mg/dL
EKG: Interpretasi :
Irama : sinus
Frekuensi : 100 x/menit
Axis : Deviasi ke kiri
Kelainan gelombang : ST depresi pada I, aVL, V4-V6
Kesan EKG : Miokard infark anterior ekstensif

Diagnosa Banding:
1. Hipertensi emergensi + NSTEMI
2. Hipertensi emergensi + Angina pectoris unstable

Diagnosa Klinis:
Hipertensi emergensi + NSTEMI Intermediate Risk

Diagnosa anatomis:
Infark anterior extensive + Suspect Left Anterior Descending artery and left
circumflex artery occlusion

Diagnosis etiologi :
Aterosklerosis

TERAPI
Non Farmakologi
1. Tirah baring dengan perawatan intensif
2. O2 nasal kanul 2-4 lpm
3. Tindakan PCI/DCA
4. IVFD RL 200cc/24 jam

9
Edukasi
Merubah pola hidup : meningkatkan aktivitas fisik 30-45 mnt/hari min 5 hari
perminggu
Berhenti merokok dan hindari paparan asap rokok
Mengendalikan tekanan darah sesuai JNC VII
Mengontrol berat badan

Farmakologi
Nitrogliserin sublingual 2,5 mg
1 dd 1 (sublingual)
Nitrupusid 25 mg IV
1 x 20 mg amp

Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Funcionam : Dubia

10