BERITA ACARA

RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI

FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM PUSKESMAS
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN
1 Hendarto, SKM., M.Kes Penanggungjawab
2 dr. Sisca Devi Yani Sekretaris
3 Dian Purwanti, S.Si., Apt. Anggota
4 Octarini Anggota
5 Siti Nurjanah Anggota
6 Ranu Sukoco Anggota
7 Hertiwi Meilisa Anggota
8 Lilis Setianingsih Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor : Tanggal

tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium Puskesmas Yosomulyo Tahun 2016 telah
melaksanakan penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2016 dengan dasar usulan
kebutuhan obat, bahan habis pakai dan bahan laboratorium di puskesmas. Adapun rincian
Formularium Puskesmas Tahun 2016 sebagimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Hendarto, SKM., M.Kes Penanggungjawab

2 dr. Sisca Devi Yani Sekretaris

3 Dian Purwanti, S.Si., Apt. Anggota

4 Octarini Anggota

5 Siti Nurjanah Anggota

6 Ranu Sukoco Anggota

7 Hertiwi Melisa Anggota

8 Lilis Setianingsih Anggota