Format Laporan Pemantauan PPDM PPHT

Pada Tanggal 17 September 2017

BULAN september 2017
Jenis Tgl Mulai TEK. DARAH
No. Nama No. Kartu P/I/S/A Alamat No. Hp Diagnosa IMT CHOL CHOL
Kelamin Terdaftar GDP GDPP GDS HBA1C TOTAL
(Kg/m2) CHOL HDL TRIGLISE SISTOLE
LDL RIDA
1 RONI FAHAMSYAH 0001884289904 L PONDOK W082332053613/11/2016DM 55/165 250 120
2 SOEWITO 0000114227526 L KENCONG 082337537713/11/2016DM 65/165 355 110
3 SHANHAJI 0000114549085 L KENCONG 082140950613/11/2016DM 55/165 222 120
4 SUDARIANTO 0002196119698 L JOMBANG085335314427/11/2016DM 42/148
5 EMI 0000114426281 P KRATON 085234899727/11/2016HIPERTENSI 59/165 140
6 NUR HADI 0000114426279 L KRATON 085234899727/11/2016HIPERTENSI 52/165 140
7 SUCIATI 0001884290321 P JOMBANG082332053625/12/2016KOLESTERO 59/152 130
8 KUSMAWATI 0000113427292 P KRATON 085233546825/12/2016HIPERTENSI 75/156 150
9 WIJI SANTOSO 0000114521747 L KENCONG 081335838325/12/2016KOLESTERO 70/165 120
10 ISTINI 0001106432076 P KENCONG 081391260225/12/2016KOLESTERO 55/150 120
11 TITIN INTARTI 0000114717925 P KENCONG 082140950610/9/2017 HIPERTENSI 148/60 140
12 NGATMINI 0000114521736 P KENCONG 081335838310/9/2017 KOLESTROL 158/45 100
TEK. DARAH

DIASTOLE

80
70
70

90
90
80
100
80
80
90
60
 DAFTAR KEANGGOTAAN
KLUB KRAKATAU
FKTP : dr. ERLINA HADI

Nama Ketua : NURHADI

No Hp : 082337537702
Alamat Klub : JL. KRAKATAU NO 94b WONOREJO KENCONG JEMBER

Daftar Anggota
periode 17 September 2017

Jenis
No. Nama No. Kartu P/I/S/A
Kelamin

1 RONI FAHAMSYAH 0001884289904 L

2 SOEWITO 0000114227526 L
3 SHANHAJI 0000114549085 L
4 SUDARIANTO 0002196119698 L
5 EMI 0000114426281 P
6 NUR HADI 0000114426279 L
7 SUCIATI 0001884290321 P
8 KUSMAWATI 0000113427292 P
9 WIJI SANTOSO 0000114521747 L
10 ISTINI 0001106432076 P
11 TITIN INTARTI 0000114717925 P
12 NGATMINI 0000114521736 P

* Mohon untuk diurutkan berdasarkan tanggal mulai mendaftar

* Apabila ada penambahan peserta baru mohon untuk ditambahkan pada baris paling bawah diberi beda warna
DAFTAR KEANGGOTAAN
KLUB KRAKATAU
FKTP : dr. ERLINA HADI

NCONG JEMBER

Alamat No. Hp Tgl Mulai Terdaftar Diagnosa

PONDOK WALUH 082332053634 13/11/2016 DM

KENCONG 082337537702 13/11/2016 DM
KENCONG 082140950649 13/11/2016 DM
JOMBANG 085335314477 27/11/2016 DM
KRATON 085234899771 27/11/2016 HIPERTENSI
KRATON 085234899771 27/11/2016 HIPERTENSI
JOMBANG 082332053634 25/12/2016 KOLESTEROL
KRATON 085233546883 25/12/2016 HIPERTENSI + DM
KENCONG 081335838300 25/12/2016 KOLESTEROL +HT
KENCONG 081391260262 25/12/2016 KOLESTEROL +HT
KENCONG 082140950649 10/9/2017 HIPERTENSI
KENCONG 081335838300 10/9/2017 KOLESTROL + HT

kan pada baris paling bawah diberi beda warna