Formulir Pendaftaran Calon Panitia PK2

Tahun 2018-2019

STIKES dr.Soebandi Jember

Saya yang bertanda tangan dibawah ini siap mengikuti kepanitiaan PK2 dengan segala
ketentuan yang berlaku.

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

NIM :

Program Study :

Agama :

No.Hp/WA :

Organisasi yang diikuti :

Lingkari pilihan :

1.Sie Kesehatan 5.Sie Humas 9.Sie Pendamping

2.Sie Ilmiah 6.Sie Ksk 10.Sie Komdis

3.Sie Konsumsi 7.Sie Acara 11.Sie Korlap

4.Sie Dokumentasi 8.Sie Perlengkapan 12.Sie Publikasi dan Dokumentasi

Tanda Tangan