PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN LOA KULU

Jln. Mulyopranoto Telp. (0541) 6690602 Kode Pos 75571

KUPON PENGISIAN BAHAN BAKAR MINYAK KENDARAAN DINAS KANTOR CAMAT LOA KULU TA.2017

Jenis : Kendaraan Roda 4 (Empat)

Merk/Type Kendaraan/Nopol : Navara / KT 8340 C
Jenis Bahan Bakar : Pertamax
Hari/Tanggal : .................................20.....
HARGA JUMLAH TOTAL PENGGUNA/PEMAKAI TANDA TERIMA PETUGAS POM/DEPOT
JUMLAH LITER
PERLITER (1x2) NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Penanggung Jawab Kendaraan, PPTK,

H.ADRIANSYAH,SH. KHAIRUDDINATA,S.IP.
Nip. 196810061989031006 Nip. 197903112010011027
Catatan :
- Kupon ini berlaku untuk satu kali pengisian bahan bakar minyak
- Kupon ini di stempel Pom/Depot bahan bakar minyak
- Lembar 1 Untuk PPTK dan Lembar 2 Untuk Pom/Depot Lembar 1
================================== Potong Disini
===============================
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN LOA KULU
Jln. Mulyopranoto Telp. (0541) 6690602 Kode Pos 75571

KUPON PENGISIAN BAHAN BAKAR MINYAK KENDARAAN DINAS KANTOR CAMAT LOA KULU TA.2017

Jenis : Kendaraan Roda 4 (Empat)

Merk/Type Kendaraan/Nopol : Navara / KT 8340 C
Jenis Bahan Bakar : Pertamax
Hari/Tanggal : .................................20....
HARGA JUMLAH TOTAL PENGGUNA/PEMAKAI TANDA TERIMA PETUGAS POM/DEPOT
JUMLAH LITER
PERLITER (1x2) NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Penanggung Jawab Kendaraan, PPTK,

H.ADRIANSYAH,SH. KHAIRUDDINATA,S.IP.
Nip. 196810061989031006 Nip. 197903112010011027
Catatan :
- Kupon ini berlaku untuk satu kali pengisian bahan bakar minyak
- Kupon ini di stempel Pom/Depot bahan bakar minyak
- Lembar 1 Untuk PPTK dan Lembar 2 Untuk Pom/Depot Lembar 1
==========================================================================