Formulir Pendaftaran Calon Beswan

Program Beasiswa IKASMA Tahap 13

Pas foto
Nama lengkap : Rovi Amalia
3x4
Nama panggilan : Ovi

Alamat rumah : Ungaran Rt 01/Rw 06, Kutowinangun

Alamat email aktif : roviamalia98@gmail.com

Nomor HP aktif : 081298873416

Kelas : XII MIA E

Uraikan motivasi Anda mengikuti proses seleksi Beasiswa IKASMA Tahap 13

Mengingat keluarga saya dari keluarga yang kurang mampu, saya ingin mengikuti Beasiswa
IKASMA untuk meringankan beban kedua orang tua. Selain itu, adik saya juga sedang duduk di
kelas 9 dan kelas 6 jadi tidak hanya saya yang membutuhkan biaya banyak tetapi adik saya
juga sedangkan penghasilan keluarga pas-pasan. Apabila saya ingin meminta bantuan dari
saudara saya mereka akan membantu sebisa mereka karena mereka juga tergolong keluarga
yang kurang mampu.

Jumlah rata-rata nilai UN/IP semester 1 :

*khusus kelas 10
Rata-rata nilai rapor/ IP :
*kelas 11 dan 12
Semester Ke- Rata-rata nilai rapor/IP
I 81
II 82,25
III 83
IV 86,69
V 86,71

Tiga prestasi/kejuaraan terbaik :

Tahun Prestasi
2015 Juara III lomba drama kolosal tingkat kabupaten

Riwayat Kebeasiswaan :

Beasiswa yang pernah diterima:

Nama Institusi Periode Jumlah Beasiswa / Kewajiban/ikatan
Pemberi bulan

Beasiswa yang sedang diterima:

Nama Institusi Periode Jumlah Beasiswa / Kewajiban/ikatan
Pemberi bulan
Jarak rumah-sekolah : 20 km

Cara tempuh sekolah : Angkutan umum

Jumlah saudara :2

Nama ayah : Sudaryono

Pekerjaan ayah : Kerja Proyek Penghasilan per bulan : Rp650.000,00

Nama Ibu : Sodiyah

Pekerjaan Ibu : Buruh jahit Penghasilan per bulan : Rp450.000,00

(Opsional)

Nama wali :

Pekerjaan wali : Penghasilan per bulan :

Jumlah uang saku per bulan :

Pengeluaran pulsa per bulan

sms/telpon :

internet :

Judul essay : Setetes Keringat Untuk Aku dan Masa Depanku

Demi Tuhan, saya mengisi data tersebut dengan sebenar-benarnya sesuai keadaan diri saya.
Apabila saya berbohong/memanipulasi data, saya bersedia menerima sanksi berupa tidak
diterimanya saya sebagai peserta beasiswa IKASMA Tahap 13.

Kebumen, ...............................

(..................................)