STATUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH

Fakultas Kedoktera UKRIDA
Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa
Halim Perdana Kusuma

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Rabu, 09 November 2016
RSAU dr. Esnawan Antariksa

Nama Mahasiswa : Nanda Tri Yulisa Putri R. Tanda Tangan

Nim : 11.2015.046

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Benny H.Tumbelaka, Sp.OT.,MH,Kes ...

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. SM Jenis Kelamin: Perempuan

Tanggal Lahir/Umur: 05 September 1953 (62 tahun) Suku Bangsa: Jawa

Status Perkahwinan: Menikah Agama : Islam

Pekerjaan: Pensiunan Pendidikan: SMA

Alamat : Jl. Wisma Anggaran No 4/ Desa Jatirahayu Tanggal Pemeriksaan: Kamis, 03

Kecamatan Pondokgede, Bekasi November 2016

I. ANAMNESIS

1
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: Kamis, 03 November 2016

Keluhan Utama

Kedua lutut nyeri

Keluhan Tambahan
Nyeri dirasakan terutama saat berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarganya ke poli bedah RSAU dr esnawan pada tanggal 28
Oktober 2016 pukul 12:00 WIB dengan keluhan kedua lutut terasa nyeri dan sulit untuk berjalan.
Keluhan ini dirasakan pasien sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan pasien seperti berdenyut dan
tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak menghilang dengan kompres, minyak urut. Nyeri
semakin memberat saat pasien melipat lutuutnya (shalat) dan menggerakkan kakinya. Pasien
menyangkal adanya benturan di kepala saat jatuh. Riwayat pingsan setelah jatuh, mual, muntah,
sesak, kejang, pusing, lumpuh separo, cedal, pelo, merot semuanya juga disangkal. Riwayat
makan minum, buang air besar dan buang air kecil semuanya masih dalam batas normal.
Sebenarnya, pasien sudah lama merasakan nyeri pada kedua lututnya ini yaitu selama 2 tahun
SMRS, namun perlahan dirasa semakin memberat. Selama ini pasien berjalan menyeret
menggunakan kaki sebelah kanan. Selain keluhan nyeri pasien juga merasakan kaku pada kedua
lututnya. Biasanya kaku ini muncul pada pagi hari setelah pasien bangun tidur dan menetap
sekitar setengah jam. Saat kaku ini muncul, pasien tidak bisa menggerakkan kakinya sama sekali,
pasien hanya bisa diam di tempat tidur. Saat dicoba digerakkan oleh orang lain, kaki pasien
hanya bisa bergeser ke kanan ataupun ke kiri, tidak bisa ditekuk dan kadang pasien juga
merasakan gemertak ketika lututnya digerakkan.
Pada saat pemeriksaan di Poli Bedah Ortho di RSAU, keluhan pasien dirasakan
semakin memberat, kedua kaki semakin nyeri dan semakin sulit untuk digerakkan. Pasien
bahkan tidak bisa menekuk kakinya. Pada saat memasuki ruang pemeriksaan pun, pasien
tidak kuat untuk berjalan sendiri.
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan meninggal

Ayah - L Meninggal Tidak diketahui

Ibu - P Meninggal Tidak diketahui

Suami 64 L Sehat -

2
 Anak 32 P Sehat -

Anak 30 L Sehat -

Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit terdahulu: Tidak ada
b. Trauma terdahulu: Tidak ada
c. Operasi: Tidak ada
d. Sistem Saraf: Tidak ada
e. Sistem Kardiovaskular: Tidak ada
f. Sistem gastrointestinalis: Tidak ada
g. Sitem urinaria: Tidak ada
h. Sistem genitalia: Tidak ada
i. Sistem muskuloskeletal: Tidak ada

II. STATUS GENERALIS

1. STATUS UMUM

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasaan : 20 x/menit
Suhu : 36,2 C
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 63 kg
Keadaan gizi : Normal
Kepala :
- Tidak terdapat kelainan

Mata :
- Tidak terdapat kelainan Telinga
:
- Tidak terdapat kelainan Hidung
:

3
 - Tidak terdapat kelainan
Tenggorokan :
- Tidak terdapat kelainan Mulut :
- Tidak terdapat kelainan
Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Pemeriksaan tidak dilakukan

Kelenjar : Tidak tampak membesar

Tiroid
Kelenjar : Tidak tampak membesar
Limfe
Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada lesi dan benjolan

Pembuluh : Tidak tampak vena kolateral

darah
Buah dada : Simetris dan normal
Paru-Paru Depan Belakang
Inspeksi
- Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada bagian dada yang tertinggal
Palpasi
- Benjolan (-)
- Nyeri tekan (-)
- Fremitus taktil simetris kiri dan kanan
Perkusi
- Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
- Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Jantung
Inspeksi
- Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
- Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midcavicula kiri
Perkusi
- Batas kanan : ICS IV, linea sternal dextra
- Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
- Batas kiri : ICS V, 1/3 lateral dari linea midclavicula sinistra
- Batas bawah : ICS VI, linea midclavicula sinistra

4
 Auskultasi
- BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) di setiap katup (mitral trikuspid, aorta
dan pulmonal

Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, kulit tampak normal, pelebaran pembuluh

darah (-), distensi (-), ascites (-), benjolan (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri

: Aktif, tidak ada keterbatasan Aktif, tidak ada keterbatasan

Gerakan
: Normal (5) Normal (5)
Kekuatan
Oedem : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises: Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi : Ada nyeri Ada nyeri
Gerakan : Ada keterbatasan Ada keterbatasan

Kekuatan : 2 2

Oedem : Tidak ada Tidak ada

5
Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon +2 +2

Bisep +2 +2

Trisep +2 +2

Patela +2 +2

Achiles +2 +2

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Negatif Negatif

2. STATUS LOKALIS
OA GENU GRADE IV DEXTRA SINISTRA

Pasien posisi tidur

- Inspeksi (LOOK)
Regio genu dextra dan sinistra : terdapat deformitas pada kedua sendi lutut, bentuk
kedua lutut varus.
- Palpasi (FEEL)
o Regio genu dextra dan sinistra: terdapat krepitasi
- Pergerakan (MOVE) o Range of Movement terbatas

6
III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
o Test Krepitasi o
Test Drawer o
Test Varus o Test
Valgus

I. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)

Dilakukan pada tanggal 2-11-2016

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12 11,5-15.5 g/dl
Leukosit 8 4,6-10,2 K/L
Hematokrit 36 35-47 %
Trombosit 353 150-440 K/L

FAKTOR
PEMBEKUAN
Masa pendarahan 3 1-3 Menit
Masa pembekuan 5 1-7 Menit

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 112 <120 Mg/dL

V. RESUME
Pasien datang diantar keluarganya ke poli bedah RSAU dr esnawan pada tanggal 28
Oktober 2016 pukul 12:00 WIB dengan keluhan kedua lutut terasa nyeri dan sulit untuk
berjalan. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan pasien seperti
berdenyut dan tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak menghilang dengan kompres, minyak
urut. Nyeri semakin memberat saat pasien melipat lutuutnya (shalat) dan menggerakkan
kakinya. Pasien menyangkal adanya benturan di kepala saat jatuh. Sebenarnya, pasien sudah
lama merasakan nyeri pada kedua lututnya ini yaitu selama 2 tahun SMRS, namun perlahan
dirasa semakin memberat. Selama ini pasien berjalan menyeret menggunakan kaki sebelah
kanan. Selain keluhan nyeri pasien juga merasakan kaku pada kedua lututnya. Biasanya
kaku ini muncul pada pagi hari setelah pasien bangun tidur dan menetap sekitar setengah
jam. Saat kaku ini muncul, pasien tidak bisa menggerakkan kakinya sama sekali, pasien hanya
bisa diam di tempat tidur. Saat dicoba digerakkan oleh orang lain, kaki pasien hanya bisa
bergeser ke kanan ataupun ke kiri, tidak bisa ditekuk dan kadang pasien juga merasakan
gemertak ketika lututnya digerakkan.

7
Pemeriksaan Fisik:
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasaan : 20 x/menit
- Suhu : 36,2 C
- Status lokalis : Pasien posisi tidur

Inspeksi (LOOK)
Regio genu dextra dan sinistra : terdapat deformitas pada kedua sendi lutut, bentuk
kedua lutut varus.
Palpasi (FEEL)
Regio genu dextra dan sinistra: terdapat krepitasi
Pergerakan (MOVE)
Range of Movement terbatas

Berdasarkan Index:

8
Ket :
1. Indexnya 14, maka derajat osteoartrosisnya ekstrim berat
2. Indexnya 1113, sangat berat
3. Indexnya 810, berat
4. Indexnya 57, sedang
5. Indexnya 14, ringan.

VI. DIAGNOSIS
OA Genu dextra sinistra derajat sangat berat (Total Jumlah Index: 12)
Dasar Diagnoss sesuai index: 1. Kaku sendi pada pagi hari (>15 menit) (1)
2. Nyeri segera setelah berjalan dan makin sakit (2)
3. Nyeri ketika berdiri dari posisi duduk tanpa bantuan
lengan (1)
4. Dengan 2 tongkat atau penyangga (2)
5. Tidak dapat menaiki tangga (2)
6. Tidak dapat menuruni tangga (2)
7. Tidak dapat jongkok (2

9
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Foto Rontgen Genu dextra dan sinistra

Diagnosis Kerja (Setelah X- Foto Genu): o

OA Genu grade IV dextra sinistara

VIII. PENGOBATAN
- Medikamentosa (-)

- Non medikamentosa :
Konsultasi Spesialis Bedah Orthophedi
Operatif: TKR

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam

10