PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

Jl. Jendral Basuku Rahmat No.1 Telp. (0527) 61041 Amuntai Kode Pos 71414

MOHON STATUS REKAM MEDIK BARU

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telp/Hp :

Jenis Jaminan : Umum/BPJS/Jamkesda/Jampersal

Dokter Yang Merawat : dr. Endang R, SpOG dr. A. Zaki, SpOG dr. Yulisa Ani I, SpOG

Jenis Status : Rawat (Status, Gelang 1 Pink)

Persalinan ( Data Bayi, Gelang 3 2 Pink, 1 Biru)
Amuntai,..2017

Bidan Jaga

(.)
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
Jl. Jendral Basuku Rahmat No.1 Telp. (0527) 61041 Amuntai Kode Pos 71414

MOHON STATUS REKAM MEDIK BARU

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telp/Hp :

Jenis Jaminan : Umum/BPJS/Jamkesda/Jampersal

Dokter Yang Merawat : dr. Endang R, SpOG dr. A. Zaki, SpOG dr. Yulisa Ani I, SpOG

Jenis Status : Rawat (Status, Gelang 1 Pink)

Persalinan ( Data Bayi, Gelang 3 2 Pink, 1 Biru)

Amuntai,..2017

Bidan Jaga

(.)
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
Jl. Jendral Basuku Rahmat No.1 Telp. (0527) 61041 Amuntai Kode Pos 71414

MOHON STATUS REKAM MEDIK BARU

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telp/Hp :

Jenis Jaminan : Umum/BPJS/Jamkesda/Jampersal

Dokter Yang Merawat : dr. Endang R, SpOG dr. A. Zaki, SpOG dr. Yulisa Ani I, SpOG

Jenis Status : Rawat (Status, Gelang 1 Pink)

Persalinan ( Data Bayi, Gelang 3 2 Pink, 1 Biru)

Amuntai,..2017

Bidan Jaga

(.)
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
Jl. Jendral Basuku Rahmat No.1 Telp. (0527) 61041 Amuntai Kode Pos 71414