RM.Lb.

12J

Nama :
No.RM :
Usia /Tgl Lahir :

DPJP : .
Ruang Rawat : .
Tanggal Masuk : .

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NAMA TINDAKAN : TRANFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi Pasien Suami / Istri Orang tua Anak Lain-lain .

TANDA ( )
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
/ PARAF
1 Diagnosis ( WD dan DD )

2 Dasar diagnosis Pemeriksaan fisik

3 Tindakan kedokteran Tranfusi darah

Anemia, kehilangan darah > 20 %, tranfusi tukar pada neonatus

4 Indikasi tindakan
dengan ikterus berat, persiapan preoperasi.
Menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu orang
5 Tata cara
ke sistem peredaran orang lainya.
Memperbaiki kapasitas pengangkutan oksigen
6 Tujuan
Mempertahankan volume darah

7 Resiko Demam, hepatitis B & C, HIV ,GVHD, infeksi

Febrile, urtikaria, reaksi anafilatik, nyeri dada, kemerahan pada

muka, bendungan pada vena leher, mual, muntah, takhikardi,
8 Komplikasi
hipotensi, oligori, hemoglobinuria, nafas cepat dan dangkal,
gelisah.

9 Prognosis -

10 Alternatif -

-
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter __________________________telah menerangkan TTD

hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesemapatan bertanya atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien _______________________________telah TTD

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya serta
telah diberi kesempatan bertanya / berdiskusi dan telah memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,

maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
REVISI-1/2014
 Lanjutan

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : ..
Umur : .tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : ....

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan TRANFUSI DARAH terhadap saya / anak / suami /
istri / orang tua
Nama : .
Umur : tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : .

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pati, tanggal ..Jam.

Yang menyatakan Saksi I Saksi II

(_________________) (_________________) (__________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : ..
Umur :...tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : ....

Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan TRANFUSI DARAH terhadap saya / anak /
suami / istri / orang tua
Nama : .
Umur :tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : .

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukanya
tindakan kedokteran tersebut.

Pati, tanggal ..Jam

Yang menyatakan Saksi I Saksi II

(_________________) (_________________) (__________________)

REVISI-1/2014