FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PSIKIATRI

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

OLEH:

NAMA : ...............................................

NIM : ..............................................

INSTITUSI : ...............................................

INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

2016
Mental Health Triage Scale
for use with the NICE guideline on self-harm

OBSERVASI: LAPORAN
Actual Perilaku kejam
Membawa senjata Mengancam
Membahayakan diri
YA tajam
/membahayakan
P1
sendiri / orang lain
Gangguan perilaku
Merusak diri
sendiri keselamatan diri
Penderita datang Agitasi sendiri maupun
dengan restrain Agresif secara fisik orang lain
& lisan
Diperlukan manset

NO
OBSERVASI LAPORAN
Gelisah
Perilaku Indikasi bunuh diri
mengganggu;
perilaku Aneh / Halusinasi, delusi,
Kemungkinan tidak teratur paranoid,
membahayakan Bingung, tidak
P2 diri sendiri / orang
lain
komunikatif
kekacauan pikiran,
agiotasi
Memiliki kepribadian
YA Gangguan perilaku ganda yang Gangguan mood /
yang moderat bertentangan adanya gejala
Depresi berat
depresi berat atau
cemas berat,
eforia atau mudah
marah

NO
OBSERVASI LAPORAN

Tidak agitasi Klien menyadari

Disstres ringan Mudah marah tapi adanya gejala
Tidak tidak disertai agresi psikotik

P3 YA membahayakan diri
sendiri maupun


Kooperatif
Mampu
Klien menyadari
membutuhkan
orang lain menceritakan pengobatan
Tidak ada gangguan riwayat Finansial, sosial,
perilaku Komunikatif akomodasi,
Mampu merespon merupakan
instruksi dengan masalh yang saling
baik berhubungan

RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

 Tanggal :
NAMA : L/P

UMUR :

Jam : NO RM :

Rujukan Ya, dari RS ................................................ Puskesmas ...........................................

Dr ................................................. Lainnya ................................................
Dx Rujukan ..................................................................................................................................

Tidak Datang sendiri Diantar oleh .........................................

Alamat Agama Datang jam:
................
.
Dilayani
jam:
...............
Informasi diperoleh dari : pasien keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam : Riwayat penyakit :
Keluhan utama

Riwayat penyakit keluarga :

Keadaan waktu datang:

TB : Cm , BB : Kg

Alergi : Alcohol : ya tidak Drug

abuse : ya tidak
Perokok : ya tidak
Kategori triase : P1/MerahP2/KuningP3/HijauDOA/Hitam

ANAMNESA STATUS MENTAL

APPEARANCE (Penampilan)
1. Postur : Bungkuk Tegak/ Tegap Lain-lain: ........................
2. Kerapian : Rambut kusut Berhias tidak sesuai Personal hygiene kurang Rapi

3. Cara berpakaian : Penggunaan acsesoris yang tidak sesuai Pakaian kotor Tidak sesuai Sesuai
4. Status nutrisi : Kurus Kakeksia Obesitas Baik
5. Tanda penggunaan obat/ alcohol: Kemerahan pada wajah Pupil dilatasi/ midriasis Tanda / Bekas

penggunaan napza Tidak ada tanda/bekas penggunaan narkoba

6. Selalu bawa senjata: Iya Tidak

BEHAVIOUR (Perilaku)
1. Motorik : Agresif Agitasi Gelisah Selalu ingin berjalan Mondar-mandir Pasif Tenang
2. Pergerakan abnormal: Tremor Dyskinesia Stereotipi Ataksia Tic Lain-lain ......................
3. Respon pada situasi tertentu: Kejam Mencederai diri sendiri / orang lain Marah/ bermusuhan terhadap

orang lain Curiga Tidak kooperatif Ketakutan Kooperatif Terbuka Bersemangat

COGNITIF
1. Orientasi pasien terhadap:
Orang Baik Tidak
Waktu Baik Tidak
Tempat Baik Tidak
2. Interaksi selama wawancara: Bermusuhan Agresif secara lisan Tidak kooperatif / tidak komunikatif
Curiga Tidak ada kontak mata Defensif Mudah tersinggung
Kooperatif / Komunikatif
3. Memory: Baik Tidak
4. Kemampuan membuat keputusan: Baik Tidak
 5. Kemampuan menilai: Baik Tidak
SPEECH (Pembicaraan)
1. Kecepatan : Cepat Tidak bisa disela Lambat Sedang
2. Nada : Marah Keras Diam Berbisik Sedang
3. Kualitas: Membentak Menggerutu Membisu Pasif Komunikatif
THOUGHT (Pola Pikir)
1. Proses Pikir : Non realistikAutistik Dereistik Asosiasi longgar Inkoheren Sircumtantial
Fligh of idea Blocking Perseverasi Koheren Realistik Lain-lain .........
2. Isi Pikir : Paranoid Waham Pikiran bunuh diri Pikiran tentang pembunuhan Pikiran rendah diri
Fantasi Pesimisme Fobia Isolasi sosial Lain-lain ................
AFFECT
Cemas Murung Labil Tidak sesuai Datar Tumpul Ambivalensi Sesuai
MOOD (Suasana Hati)
Marah Depresi Cemas/ketakutan Eforia Gembira
PERSEPTIONS (Persepsi)
Halusinasi .............. Mengikuti halusinasi Menolak Halusinasi
Ilusi Depersonalisasi Derealisasi Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

PEMEIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
...........................................................................................................................................................................
2. Tanda-tanda vital:
Tensi .....................MmHg Suhu ................C Nadi ..............x/menit Respirasi ............x/menit
3. Keluhan fisik:
...........................................................................................................................................................................
4. Pemeriksaan fisik:
Kepala Normal Abnormal......................................................................................................................
Mata Normal Abnormal.......................................................................................................................
THT Normal Abnormal ......................................................................................................................
Leher Normal Abnormal.......................................................................................................................
Dada Normal Abnormal.......................................................................................................................
Perut Normal Abnormal.......................................................................................................................
Punggung Normal Abnormal ......................................................................................................................
Extermitas Normal Abnormal.......................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Perilaku kekerasan pada diri sendiri Perilaku kekerasan pada orang lain Resiko bunuh diri Mutilasi diri
Gangguan persepsi sensori Gangguan proses pikir Gangguan konsep diri (HDR) Isolasi sosial / Kerusakan
Interaksisosial Kerusakan komunikasi verbal Defisit perawatan diri

DIAGNOSA MEDIS: .............................................................................................................

TERAPI : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
..............................................................................................................

TINDAK LANJUT PELAYANAN: Dirawat Dirujuk Pulang

Ttd Mahasiswa& nama terang Ttd Perawat jaga & nama terang

( ) ( )
 ANALISA DATA
MASALAH KEMUNGKINAN
NO DATA
KEPERAWATAN PENYEBAB
1. DS :

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...................................................................................
2. ...................................................................................
3. ..................................................................................
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ....................................................................................
2. ...................................................................................
3. ....................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN
NO
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
DX

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

 NO
TGL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
DX