Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth.

BSAC 2010

Mendiagnosis dan memantau pneumonia terkait ventilator

Pertemuan musim semi BSAC

23/3/2010 Mihye Lee Mikrobiologi StR Rumah Sakit Queen Alexandra, Rumah Sakit Portsmouth NHS Trust Mihye.lee@porthosp.nhs.uk

pengantar

• Menyelamatkan Kehidupan. DoH Intervensi dampak tinggi No.5: Susunan perawatan untuk pasien berventilasi → Kesesuaian paket perawatan dilaporkan
ke IPC

• Apakah kepatuhan paket perawatan yang baik diterjemahkan ke dalam hasil yang baik? → Cara untuk mengukur hasil → Diskusi jalur VAP

Dr. Mih ye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Komisaris mencoba menggunakan tingkat VAP sebagai indikator kinerja yang berkualitas

Kontroversi

• Kontroversi dengan definisi dan diagnosis VAP

• Tidak kontroversial: VAP meningkatkan angka kematian dan lama tinggal

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

"Definisi VAP mungkin adalah yang paling subjektif dari infeksi terkait layanan terkait perangkat umum" Masyarakat untuk epidemiologi perawatan
kesehatan Amerika (SHEA) dan penyakit menular masyarakat Amerika (IDSA), 2008

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Definisi
American Thoracic Society (ATS) + IDSA, 2005:

"VAP mengacu pada pneumonia yang muncul lebih dari 48-72 jam setelah intubasi endotrakeal."

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008:

"Tidak ada definisi VAP yang diterima secara umum pada pasien dengan ventilasi mekanis, namun seringkali didefinisikan sebagai pneumonia yang
berkembang selama 48 jam atau lebih setelah intubasi dengan tabung endotrakeal atau trakeostomi dan tidak ada sebelum intubasi"

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC):

"Pneumonia yang terjadi pada pasien yang diintubasi dan berventilasi pada saat atau dalam waktu 48 jam sebelum onset pneumonia."

Kriteria diagnostik

• VAP telah didiagnosis dengan kriteria klinis yang diterbitkan oleh Johanson dkk. 1972

Sensitivitas 69% a, Spesifisitas 75% a

Sebuah

Alvaro Rea-Neto dkk, Critical Care 2008

Adanya infiltrat baru atau persisten pada CXR dan 2 dari: - Febrile> 38.3-leukocytosis atau leucopenia (> 11 atau <3.5) - Sekresi trakeobronkial ganas

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Kriteria diagnostik

VAP dapat didiagnosis secara akurat oleh salah satu dari beberapa kriteria standar:

• Pemeriksaan histopatologis jaringan paru baik pada biopsi paru atau pada otopsi

• kavitasi cepat infiltrasi paru tanpa adanya kanker atau tuberkulosis pada CT
• Kultur cairan pleura positif

• Spesies yang sama dengan antibiogram yang sama diisolasi dari darah dan sekret pernapasan tanpa sumber bakteriemia lain yang dapat diidentifikasi

Prosedur invasif Manifestasi umum atau komplikasi VAP Pendekatan yang berbeda diperlukan untuk diagnosis pasti VAP

C. Glen Mayhall, Emerging Infectious Diseases, 2001

bC. Glen Mayhall, Emerging Infectious Diseases, 2001

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Kriteria diagnostik

• Strategi yang berbeda untuk mendiagnosis VAP

• Sensitivitas dan spesifitas yang bervariasi

• Klinis: misalnya CPIS

(sens: 72- 93%, spec: 42-85%)

• Mikrobiologi semi kuantitatif

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Kriteria diagnostik

• Strategi yang berbeda untuk mendiagnosis VAP

• Sensitivitas dan spesifitas yang bervariasi

• Klinis: misalnya CPIS

(sens: 72- 93%, spec: 42-85%)

• Mikrobiologi semi kuantitatif

Papazian, 1995 BAL (104): sens = 58%, spec = 95% PSB (103): sens = 42%, spec = 95%

Torres, 2000 BAL (104): sens = 83%, spec = 68% PSB (103): sens = 67%, spec = 75%

Fabregas, 1999 TBA (105): sens = 69%, spec = 92% BAL (104): sens = 77%, spec = 58%

Kriteria diagnostik

• Strategi yang berbeda untuk mendiagnosis VAP

• Sensitivitas dan spesifitas yang bervariasi

• Klinis: misalnya CPIS

(sens: 72- 93%, spec: 42-85%)

• Mikrobiologi semi kuantitatif

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Modifikasi CPIS> 6, mikrobiologi semi kuantitatif positif dan forum MDAP VAP

Kriteria diagnostik

• Strategi yang berbeda untuk mendiagnosis VAP

• Sensitivitas dan spesifitas yang bervariasi

• Klinis: misalnya CPIS (sens: 72- 93%, spec: 42-85%)

• Mikrobiologi semi kuantitatif

Modifikasi CPIS> 6, mikrobiologi semi kuantitatif positif dan forum MDAP VAP

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Metode

• Periode audit: 116 hari dari 2009 sampai 2010

• Pengumpulan data: berventilasi untuk> 48hrs + kemerosotan klinis yang diduga karena infeksi pernapasan termasuk dalam proforma

• Forum VAP multidisipliner (MDT): dihadiri oleh Ahli Mikrobiologi dan Intensivis untuk mendiskusikan dan menyelesaikan kasus VAP

Database jalur VAP halaman depan lokal

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Halaman 2 & 3 dari database jalur VAP

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Halaman terakhir dari database jalur VAP

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Dr. Electronic Mihye Lee, Rumah Sakit VAP Portsmouth. jalan

BSAC 2010

database

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Hasil
• 12 episode dikumpulkan pada proforma

• 2 pasien lama tinggal termasuk dua kali → episode yang dicurigai pada dua titik yang berbeda selama masa inap

• forum MDT VAP

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

1 Komplikasi pasca-op

5 kegagalan memenuhi kriteria diagnostik untuk VAP

1 Pos mikro sebelum intubasi

12 episode

1 TAP

1 CAP

Hasil

2 Berventilasi <48 °

1 Tidak ada budaya mikro positif

2 CPIS <6

3 VAP

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Hasil

• Data penyebut lebih dari 116 hari: -

Tidak ada pasien yang mengaku: 366 pasien No ventilasi pasien: 199 pasien (54%) Jumlah total hari berventilasi: 759 hari

Hasil

• Jumlah pasien yang didiagnosis dengan VAP: 3 pasien

4 dalam 1000 hari berventilasi

• Satu pasien yang didiagnosis dengan TAP (tube- associated pneumonia)

• Pilot audit selama 61 hari: -

12 dalam 1000 hari berventilasi

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Kesimpulan

• Mengembangkan proses Komprehensif untuk mendiagnosis VAP

• Melaksanakan jalur yang disepakati untuk memantau tingkat VAP

• Hasil audit dari perubahan bertahap dalam paket perawatan → ukuran kualitas perawatan yang berkelanjutan

Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Kontroversi berlanjut

• Memantau radang paru-paru terkait kesehatan lainnya yang tidak sesuai dengan definisi VAP? misalnya. KERAN

• Kebutuhan untuk membangun sta ndards nasional untuk mendiagnosis dan memantau VAP?

• Haruskah VAP menjadi indikator kinerja yang berkualitas untuk perawatan kritis?
Dr. Mihye Lee, Rumah Sakit Portsmouth. BSAC 2010

Ucapan Terima Kasih

S Wyllie: Konsultan Mikrobiologi M Williams: Konsultan Perawatan Kritis S Mathieu, C Allan, J Coakes: Perawatan Kritis SpR