RESUME KEPERAWATAN

Nama :Tn. Y Ruang/No RM :IGD/ 341xxx

Usia : 65 tahun Diagnosa Medis : Heart Failure St 3

S O A P I E

- Klien mengeluh - Keadaan umum Ketidakefektifan pola NIC : Terapi Oksigen NIC : Terapi Oksigen S:
sesak nafas lemah nafas b.d. 1. Siapkan peralatan 1. Menyiapkan Klien mengeluh sesak
semakin berat - TD : 140/90 hiperventilasi oksigen dan berikan peralatan oksigen nafas berkurang
selama 3 hari mmHg melalui sistem dan berikan melalui O:
secara terus - N = 109 x/menit humidifier sistem humidifier - Keadaan umum :
menerus - RR = 20 x/menit 2. Monitor aliran 2. Memonitor aliran cukup membaik
- Klien mengeluh - SpO2 = 96% 3. Berikan oksigen 3. Memberikan oksigen - TD : 130/90
sesak nafas - Klien tampak melalui NRBM melalui NRBM mmHg
bertambah berat gelisah NIC : Pemasangan infus NIC : Pemasangan infus - RR : 18x/menit
saat berjalan jauh - T = 36,50C 1. Beritahukan pasien 1. Memberitahukan - SpO2 : 96%
dan menggunakan - GCS = E4V5M6 mengenai prosedur pasien mengenai - T : 36,5 0C
2 bantal 2. Pilih vena yang prosedur - GCS : E4V5M6
sesuai untuk 2. Memilih vena yang A : masalah belum
penusukan sesuai untuk teratasi
3. Bersihkan area penusukan P : melanjutkan
penusukan dengan 3. Membersihkan area intervensi memonitor
alcohol swab penusukan dengan pemberian oksigen
4. Pastikan alkohol swab NRBM, memonitor
 penempatan jrum 4. Memastikan tekanan oksimetri,
infus yang benar penempatan jarum dan memonitor cairan
dengan mengamati infus yang benar infus
darah pada tabung dengan mengamati
jarum infus darah pada tabung
5. Beri label pada jarum infus
pembalut IV dengan 5. Memberi label pada
tanggal. pembalut IV dengan
NIC : Pencegahan Syok tanggal.
1. Monitor tekanan NIC : Pencegahan Syok
oksimetri 1. Memonitor tekanan
2. Monitor EKG oksimetri
3. Periksa urin output 2. Memonitor EKG
NIC : Pemberian obat 3. Memeriksa urin
1. Ikuti prinsip 5 benar output
pemberian obat NIC : Pemberian obat
2. Siapkan peralatan 1. Mengikuti prinsip 5
yang dibutuhkan benar pemberian
dalam pemberian obat
obat 2. Menyiapkan
3. Encerkan obat- peralatan yang
obatan dari ampul dibutuhkan dalam
atau vial pemberian obat
4. Berikan obat-obatan 3. Mengencerkan obat-
intravena dengan obatan dari ampul
kepatenan yang atau vial
tepat 4. Memberikan obat-
obatan intravena
dengan kepatenan
yang tepat
 RESUME KEPERAWATAN

Nama :Tn. R Ruang/No RM :IGD/ 341xxx

Usia : 32 tahun Diagnosa Medis : Gastritis (GEA)

S O A P I E

- Klien mengeluh - Keadaan umum Nyeri akut b.d. NIC : Pemasangan infus NIC : Pemasangan infus S:
nyeri dibagian ulu lemah agens cedera 6. Beritahukan pasien 6. Memberitahukan Klien mengeluh nyeri
hati - TD : 110/70 biologis (Gastritis) mengenai prosedur pasien mengenai berkurang
- Klien mengeluh mmHg 7. Pilih vena yang prosedur O:
mual - N = 84 x/menit sesuai untuk 7. Memilih vena yang - Keadaan umum :
- klien mengatakan - RR = 22 x/menit penusukan sesuai untuk cukup membaik
nyeri yang - SpO2 = 93% 8. Bersihkan area penusukan - TD : 120/80
dirasakan hilang - Klien tampak penusukan dengan 8. Membersihkan area mmHg
timbul di bagian gelisah alcohol swab penusukan dengan - RR : 18x/menit
perut - T = 36,50C 9. Pastikan alkohol swab - SpO2 : 93%
- klien mengeluh - GCS = E4V5M6 penempatan jrum 9. Memastikan - T : 36,5 0C
panas dibagian - Skala nyeri 6 infus yang benar penempatan jarum - GCS : E4V5M6
perut - Wajah klien dengan mengamati infus yang benar A : masalah belum
tampak darah pada tabung dengan mengamati teratasi
menyeringai jarum infus darah pada tabung P : melanjutkan
- Klien tampak 10. Beri label pada jarum infus intervensi memonitor
memegangi area pembalut IV dengan 10. Memberi label cairan infus, monitor
nyeri tanggal. pada pembalut IV nyeri secara
NIC : Pemberian obat dengan tanggal. komprehensif, dan
5. Ikuti prinsip 5 benar NIC : Pemberian obat monitor pemberian
pemberian obat 1. Mengikuti prinsip 5 obat. Melalui
6. Siapkan peralatan benar pemberian intravena
yang dibutuhkan obat
dalam pemberian 2. Menyiapkan
obat peralatan yang
7. Encerkan obat- dibutuhkan dalam
obatan dari ampul pemberian obat
atau vial 3. Mengencerkan obat-
8. Berikan obat-obatan obatan dari ampul
intravena dengan atau vial
kepatenan yang 4. Memberikan obat-
tepat obatan intravena
NIC : manajemen Nyeri dengan kepatenan
1. Lakukan pengkajian yang tepat
nyeri secara NIC : manajemen Nyeri
komprehensifmeliputi 1. Melakukan
lokasi, kualitas, pengkajian nyeri
karakeristik, dan secara
frekuensi komprehensifmeliputi
2. Gunakan strategi lokasi, kualitas,
komunikasi karakeristik, dan
teraupetik frekuensi
 3. Ajarkan teknik 2. Mengunakan strategi
relaksasi berupa komunikasi teraupetik
nafas dalam 3. Mengajarkan teknik
relaksasi berupa
nafas dalam

RESUME KEPERAWATAN
 Nama :Tn. K Ruang/No RM :IGD/ 341xxx

Usia : 23 tahun Diagnosa Medis : Snake Bite gride I

S O A P I E

- Post tergigit ular di - Keadaan umum Nyeri akut b.d. agen NIC : Perawatan Luka NIC : Perawatan Luka S:
kaki kiri saat lemah cedera fisik (tergigit 1. Monitor karakteristik 1. Memonitor Klien mengeluh neyri
sedang melintasi - TD : 120/80 ular) luka termasuk warna karakteristik luka berkurang
sawah mmHg dan ukuran termasuk warna dan O:
- Klien mengeluh - N = 88 x/menit 2. Bersihkan dengan ukuran - Keadaan umum :
nyeri kesemutan - RR = 20 x/menit normal salin atau 2. membersihkan degan cukup membaik
dari paha sampai - SpO2 = 98% pembersih yang tidak normal salin atau - Skala nyeri 4
kaki kiri - Klien tampak beracun dengan pembersih yang tidak - Wajah tampak
- Klien mengatakan gelisah tepat beracun dengan sedikit tenang
nyeri yang - Skala nyeri 7 3. Berikan balutan tepat - TD : 1120/80
0
dirasakan terus - T = 36,5 C sesuai dengan jenis 3. Berikan balutan mmHg
menerus - GCS = E4V5M6 luka sesuai dengan jenis - RR : 18x/menit
- Klien mengeluh - bengkak (+) 4. Pertahankan teknik luka - SpO2 : 98%
yeri yang - terdapat 2 titik balutan steril ketika 4. Pertahankan teknik - T : 36,5 0C
drasakan bekas gigitan melakukan balutan steril ketika - GCS : E4V5M6
menyebar dari - wajah terlihat perawatan luka melakukan A : masalah belum
paha sampai menyeringai dengan luka. perawatan luka teratasi
kakikiri. - klien tampak NIC : Pemasangan infus dengan luka P : melanjutkan
memegangi di 1. Beritahukan pasien NIC : Pemasangan infus intervensi memonitor
bagian dekat area mengenai prosedur 1. Memberitahukan pemberian
yang nyeri 2. Pilih vena yang pasien mengenai karakteristik luka,
sesuai untuk prosedur memonitor cairan
penusukan 2. Memilih vena yang infus, dan pemberian
3. Bersihkan area sesuai untuk obat
penusukan dengan penusukan
alcohol swab 3. Membersihkan area
4. Pastikan penusukan dengan
penempatan jarum alkohol swab
infus yang benar 4. Memastikan
dengan mengamati penempatan jarum
darah pada tabung infus yang benar
jarum infuse dengan dengan mengamati
pemberian cairan darah pada tabung
infuse 14 tpm jarum infuse dengan
5. Beri label pada memberikan 14 tpm
pembalut IV dengan 5. Memberi label pada
tanggal. pembalut IV dengan
NIC : Pemberian obat tanggal.
1. Ikuti prinsip 5 benar NIC : Pemberian obat
pemberian obat 1. Mengikuti prinsip 5
2. Siapkan peralatan benar pemberian
yang dibutuhkan obat
dalam pemberian 2. Menyiapkan
 obat peralatan yang
3. Encerkan obat- dibutuhkan dalam
obatan dari ampul pemberian obat
atau vial 3. Mengencerkan obat-
4. Berikan obat-obatan obatan dari ampul
intravena dengan atau vial
kepatenan yang 4. Memberikan obat-
tepat meliputi SABU, obatan intravena
ceftriaxon 2x1 amp, dengan kepatenan
antrain 3x1 amp dan yang tepat SABU,
2x1 amp. ceftriaxon 2x1 amp,
NIC : Manajemen Nyeri antrain 3x1 amp dan
1. Lakukan pengkajian 2x1 amp.
nyeri secara NIC : Manajemen Nyeri
komprehensifmeliputi 1. Lakukan pengkajian
lokasi, kualitas, nyeri secara
karakteristik, dan komprehensifmeliputi
frekuensi lokasi, kualitas,
2. Gunakan strategi karakteristik, dan
komunikasi frekuensi
teraupetik 2. Gunakan strategi
3. Ajarkan teknik komunikasi teraupetik
relaksasi nafas 3. Ajarkan teknik
dalam untuk relaksasi nafas dalam
 mengurangi nyeri untuk mengurangi
yang dirasakan nyeri yang dirasakan

RESUME KEPERAWATAN

Nama :Ny.N Ruang/No RM :IGD/ 341xxx

Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA

 S O A P I E

- Klien - Keadaan umum Resiko NIC : Pemasangan infus NIC : Pemasangan infus S:
mengeluh lemah ketidakefektifan 1. Beritahukan pasien 1. Memberitahukan Klien mengatakan
kelemahan - TD : 220/100 perfusi jaringan otak mengenai prosedur pasien mengenai pusingnya sedikit
anggota gerak mmHg b.d. hipertesi 2. Pilih vena yang prosedur berkurang dan masih
sebelah kiri - N = 80 x/menit sesuai untuk 2. Memilih vena yang mengalami
sejak pukul 11 - RR = 20 x/menit penusukan sesuai untuk kelemahan anggota
pagi saat - SpO2 = 96% 3. Bersihkan area penusukan gerak
masak - Klien tampak penusukan dengan 3. Membersihkan area O:
- Klien gelisah alcohol swab penusukan dengan - Keadaan umum :
sebelumnya - T = 37,3 0C 4. Pastikan alkohol swab cukup membaik
mengeluh - GCS = E4V5M6 penempatan jarum 4. Memastikan - TD : 210/100
pusing - Hipertensi (+) infus yang benar penempatan jarum mmHg
- Klien dengan mengamati infus yang benar - RR : 19x/menit
mengeluh darah pada tabung dengan mengamati - SpO2 : 96%
mual dan jarum infus darah pada tabung - T : 37 0C
muntah 1 kali menggunakan infus jarum infus - GCS : E4V5M6
jam 11 pagi asering 14 tpm 5. Memberi label pada - Hipertensi (+)
5. Beri label pada pembalut IV dengan A : masalah belum
pembalut IV dengan tanggal. teratasi
tanggal. NIC : Pemberian obat P : Monitor Tanda-
NIC : Pemberian obat 1. Mengikuti prinsip 5 tanda vital, monitor
1. Ikuti prinsip 5 benar benar pemberian infus, dan monitor
 pemberian obat obat keluhan pusing
2. Siapkan peralatan 2. Menyiapkan
yang dibutuhkan peralatan yang
dalam pemberian dibutuhkan dalam
obat pemberian obat
3. Encerkan obat- 3. Mengencerkan obat-
obatan dari ampul obatan dari ampul
atau vial atau vial
4. Berikan obat-obatan 4. Memberikan obat-
intravena dengan obatan intravena
kepatenan yang dengan kepatenan
tepat yang tepat
NIC : Manajemen NIC : Manajemen Edema
Edema Serebral Serebral
1. Monitor adanya 1. Memonitor adanya
kebingunan dan kebingunan dan
keluahan pusing keluahan pusing
2. Monitor tanda-tanda 2. Memonitor tanda-
vital tanda vital
3. Berikan agen 3. memberikan agen
paralisis sesuai paralisis sesuai
indikasi indikasi
 RESUME KEPERAWATAN

Nama :Ny.S Ruang/No RM :IGD/ 341xxx

Usia : 63 tahun Diagnosa Medis : Asma

S O A P I E
- Klien - K/U lemah Ketidakefektifan NIC : Managemen Jalan NIC : Managemen S : Klien mengatakan
mengeluh - TD 140/80 mmHg bersihan jalan nafas Nafas Jalan nafas sesak napasnya
sesak nafas - RR 33 x/menit b.d. asma 1. Membuka jalan 1. Memposisikan klien berkurang
sejak 3 hari - N 112 x/menit napas dengan semi fowler
yang lalu - Terdengar suara memposisikan pasien 2. Memberikan terapi O : K/U baik
- Klien wheezing semifowler oksigen NRBM TD 130/80 mmHg
mengeluh 2. Memberikan terapi 3. Mengajarkan klien RR 24 x/menit
batuk dan oksigen cara batuk efektif
tidak bisa 3. Menganjurkan klien 4. Mengauskultasi suara A : Masalah belum
dikeluarkan untuk napas dalam napas teratasi
- Klien dan batuk efektif 5. Memberikan
mengatakan 4. Mengauskultasi suara nebulizer P : Lanjutkan
mempunyai napas 6. Memberikan intervensi dengan
riwayat asma 5. Memberikan bronkodilator sesuai observasi, monitoring
bronkodilator indikasi RR.
6. Memberikan terapi Memonitor RR klien
nebulizer
Memonitor RR dan
status oksigen
 RESUME KEPERAWATAN

Nama :An. M Ruang/No RM :IGD/ 342xxx

Usia : 11 tahun Diagnosa Medis : Fraktur 1/3 distal cruris sinistra

S O A P I E

- Klien mengatakan - Keadaan umum Kerusakan Integritas NIC : Perawatan luka NIC : Perawatan luka S : Klien mengatakan
 kecelakaan lalu lemah jaringan b.d. agen 1. Monitor 1. Memonitor luka pada kaki
lintas dan terdapat - N = 82x/menit cedera kimiawi karakteristik karakteristik sebelah kiri masih
luka robekan pada - RR = 22 x/menit luka,drainase, luka,drainase, terasa sedikit sakit
kaki sebelah kiri - Nyeri tekan (+) warna, ukuran, warna, ukuran, O
- Klien mengatakan - Deformitas (+) dan bau dan bau N : 80x/menit
kaki kiri - T = 36 0C 2. Bersihkan 2. Membersihkan RR : 19x/menit
mengeluarkan - Akral hangat dengan normal dengan normal Skala nyeri 5
banyak darah - Skala nyeri 7 salin atau salin atau A : masalah belum
pembersih steril pembersih steril teratasi
yang tepat yang tepat P : melanjutkan
3. Berikan balutan 3. Mmberikan intervensi memonitor
yang sesuai balutan yang neurovaskuler pada
dengan jenis luka sesuai dengan pembalutan bidai
4. Periksa luka jenis luka
setiap ganti 4. Memeriksa luka
balutan setiap ganti
5. Kolaborasi balutan
dengan tenaga 5. Melakukan
kesehatan lain kolaborasi dengan
terkaiat tenaga kesehatan
pemberian obat lain terkaiat
dan menjahit luka pemberian obat
dan menjahit luka