RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn.D Ruang/No RM : IGD RSUD Bangil/3414xx

Usia : 55 tahun Diagnosa Medis : BPH

S O A P I E
- Klien mengatakan - Kondisi umum = Gangguan NIC : Katerisasi Urin 1 Menjelaskan prosedur dan S=
tidak bisa kencing lemah eliminasi urine 1 Jelaskan prosedur dan rasionalisas pemasangan Klien mengatakan
selama 3 hari - GCS = 456 b.d Obstruksi rasionalisas katerisasi katerisasi sedikit merasa
- Klien mengatakan - TD = 160/90 anatomi (BPH) 2 Berikan tindakan yang 2 Memberikan tindakan nyaman dan tidak
sebelumnya mmHg tepat sesuai prosedur katerisasi yang tepat nyeri kesakitan saat
sering kecing - N = 70 x/menit 3 Monitor output urine pada sesuai prosedur eliminasi urin
menetes saja - RR = 20 x/menit klien 3 Melakukan moonitoring
- Klien mengeluh - T = 36 C 4 Berikan tindakan output urine pada klien O=
tidak nyaman - SpO2 = 95 % pembersihan area setelah pemasangan - Keadaan umum
dengan kondisinya - Klien tampak genetalia (hygiene) katerisasi cukup
- Klien mengeluh tidak nyaman 4 Memberikan tindakan - TD = 130/90
5 Berikan edukasi terhadap
sangat nyeri dan kesakitan pembersihan area mmHg
keluarga terkait tindakan
jika bergerak genetalia (hygiene) - N = 80 x/menit
katerisasi
sedikit sebelum pemasangan - Klien tampak

katerisasi sedikit nyaman

NIC : Manajemen Nyeri
1 Observasi adanya tanda-
tanda nonverbal pada klien
2 Gali dengan pasien terkait
-
5 Memberikan edukasi
A=
terhadap keluarga terkait
Masalah teratasi
tindakan katerisasi
 dengan faktor-faktor 6 Meng observasi adanya sebagian
penurunan nyeri tanda-tanda nonverbal
3 Ajarkan prinsip-prinsip pada klien P = Melanjutkan
memanajemen nyeri 7 Menggali dengan pasien intervensi, dengan
secara non farmakologi terkait dengan faktor-faktor observasi kateter
(relaksasi nafas dalam) penurunan nyeri pasien, memonitoring

8 Mengajarkan prinsip- TTV klien, serta

NIC : Manajemen Pengobatan prinsip manajemen nyeri memanjemen nyeri
1 Kolaborasi dengan tim secara non farmakologi dengan tindakan

medis terkait pemberian (relaksasi nafas dalam) relaksasi nafas dalam

medikasi 9 Melakukan kolaborasi

2 Monitor TTV dengan tim medis terkait
3 Monitor cairan infus IV pemberian medikasi
10 Melakukan monitor TTV
11 Melakukan monitor cairan
infus IV setelah tindakan
pemsangan infus IV
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : An.R Ruang/No RM : IGD RSUD Bangil/3417xx

Usia : 1 tahun Diagnosa Medis : TBC Paru

S O A P I E
- Ibu klien - Kondisi umum = Ketidakefektifan NIC Manajemen Jalan Nafas 1 Memposisikan pasien S=
mengatakan lemah dan rewel bersihan jalan 6 Posisikan pasien untuk untuk memaksimalkan 1 Klien sudah mulai
bahwa anaknya - GCS = 456 nafas b.d TBC memaksimalkan ventilasi ventilasi atau status mengeluarkan
rewel dari 3 hari - N = 120 x/menit Paru 7 Berikan informasi kepada pernafasan klien dahak meskipun
yang lalu - RR = 32 x/menit orang tua dalam 2 Memberikan informasi sedikit
- Ibu klien - T = 37 C mengarahkan An.R untuk kepada orang tua dalam 2 Ibu mengatakan
mengatakan - SpO2 = 95% batuk efektif mengarahkan An.R untuk anaknya sudah
anaknya batuk - Klien tampak 8 Ajarkan kepada keluarga batuk efektif mulai tidak reewel
namun tidak rewel dan untuk melakukan fisioterapi 3 Mengajarkan kepada
keluar dahak mennagis dada keluarga untuk melakukan O=
- Ibu klien - Terdengar 9 Berikan terapi nebulizer fisioterapi dada dalam - Keadaan umum
mengatakan wheezing sesuai indikasi membantu pengeluaran cukup
anaknya sedikit dahak - N = 105 x/menit
10 Monitor TTV pada klien
sesak 4 Merikan terapi nebulizer - RR = 30x/menit
- Ibu klien sesuai indikasi - Klien tampak
NIC : Pengurangan
mengatakan sedikit nyaman
Kecemasan 5 Monitor TTV pada klien
sebelumnya - RR = 30 x/menit
4 Dorong keluarga untuk 6 Mendorong keluarga untuk
pernah memiliki - T = 37 C
mendampingi klien dengan mendampingi klien dengan
 riwayat TBC Paru cara yang tepat
- Ibu klien
mengakan dari NIC : Pemasangan Infus
kemarin anaknya 1 Identifikasi alergi pada
susah untuk pasien
minum ASI 2 Tempatkan jarum dengan
tepat berdasarkan tujuan
untuk anak usia 1 tahun
cara yang tepat - SpO2 = 98%
7 Menidentifikasi alergi pada
pasien A=
8 Menempatkan jarum Masalah teratasi
dengan tepat berdasarkan sebagian
tujuan untuk anak usia 1
tahun P = Melanjutkan
intervensi, dengan
observasi monitoring
TTV, melanjutkan
tindakan batuk efektif,
serta pantau bersihan
jalan nafas pada klien.
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : An. AR Ruang/No RM : IGD RSUD Bangil/3487xx

Usia : 1 tahun Diagnosa Medis : Suspect Hisprung

S O A P I E
- Ibu klien - Kondisi umum = Gangguan rasa NIC : Pengurangan Kecemasan 1 Menggunakan S=
mengatakan lemah dan nyaman b.d 1 Gunakan pendekatan yang pendekatan yang 3 Klien masih
bahwa anaknya menangis rewel Gejala terkait tenang dan menyakinkan tenang dan sedikit-sedikit
rewel sejak 3 hari - GCS = 456 penyakit (Suspect 2 Berikan informasi yang aktual menyakinkan merintih kesakitan
yang lalu - N = 98 x/menit Hisprung) terhadap keluarga terkait 2 Memberikan informasi 4 Ibu mengatakan
- Ibu klien - RR = 22 x/menit dengan prosedur yang aktual terhadap anaknya sudah
mengatakan - T = 37,3 C 3 Dorong keluarga untuk keluarga terkait dengan mulai tidak rewel
bahwa perut - SpO2 = 98% mendampingi klien dengan prosedur seperti sebelum
anaknya - Distensi cara yang tepat 3 Mendorong keluarga MRS
membesar sejak 3 abdomen 4 Kaji tanda-tanda verbal dan untuk mendampingi
hari yang lalu - Tampak nyeri non verbal kecemasan pada klien dengan cara yang O=
- Ibu klien pada perut jika anak tepat - Keadaan umum
mengatakan ditekan 4 Mengkaji tanda-tanda cukup
anaknya merintih - Akral hangat NIC : Manajemen Nyeri verbal dan non verbal - N = 90 x/menit
kesakitan - Gelisah kecemasan pada anak - RR = 26x/menit
1 Kaji faktor pencetus kurang
- Ibu klien - Klien tampak
rasa nyaman pada klien 5 Mengkaji faktor
mengatakan sedikit nyaman
2 Gali faktor-faktor yang dapat pencetus kurang rasa
anaknya tidak dan tidak rewel
menurunkan rasa nyeri atau nyaman pada klien
BAB sejak tadi kesakitan pada klien 6 Menggali faktor-faktor - T = 37 C
pagi 3 Kolaborasi dengan keluarga yang dapat menurunkan - SpO2 = 98%
terkait dengan manajemen rasa nyeri atau - Klien tidak tampak
nyeri untuk klien kesakitan pada klien gelisah
7 Melakukan kolaborasi
NIC : Pengaturan Posisi dengan keluarga terkait A=
1 Monitor status tanda-tanda dengan manajemen Masalah teratasi
vital pada klien nyeri untuk klien sebagian

2 Posisikan klien untuk 8 Memonitoring status

mengurangi nyeri dan tanda-tanda vital pada P = Melanjutkan

meningkatkan rasa nyaman klien intervensi, dengan

pada klien 9 Memberikan posisi klien observasi terkait

yang nyaman untuk pembesaran perut,

NIC : Pemberian Obat mengurangi nyeri dan tingkat kenyamanan

1 Kolaborasi dengan tim medis meningkatkan rasa pada An.AR,

terkait dengan pemberian nyaman pada klien monitoring TTV, serta

medikasi terhadap tanda dan kolaborasi medikasi

10 Melakukan kolaborasi
gejala pada klien (Inj terlkait dengan tanda
dengan tim medis terkait
Ranitidine, Inj Cinam, Inj dan gejala yang
dengan pemberian
Santagesik) dikeluhkan An.AR.
medikasi terhadap
tanda dan gejala pada
klien
RESUME KEPERAWATAN
 Nama : Ny.S Ruang/No RM : IGD RSUD Bangil/34xx

Usia : 26 tahun Diagnosa Medis : GEA (Gastritis)

S O A P I E
- Klien mengatakan - Kondisi umum = Nyeri akut b.d NIC : Manajemen Nyeri 1. Mengkaji faktor pencetus S=
nyeri tertusuk cukup Agens cedera 4 Kaji faktor pencetus nyeri nyeri kurang rasa nyaman 5 Klien merasakan
dibagian tengah - GCS = 456 biologis (Gastritis) kurang rasa nyaman pada pada klien nyerinya sedikit
perut - N = 88 x/menit klien 2. Mengkaji nyeri secara berkurang
- Klien mengatakan - RR = 20 x/menit 5 Kaji nyeri secara komprehensif meliputi 6 Klien mengatakan
merasakan nyeri - T = 37 C komprehensif meliputi lokasi, kualitas, durasi, nyerinya mulai
ulu hati sejak 3 - SpO2 = 96% lokasi, kualitas, durasi, frekuensi hilang timbul
hari yang lalu - TD = 130/90 frekuensi 3. Menggali faktor-faktor yang
- Klien mengeluh mmHg 6 Gali faktor-faktor yang dapat menurunkan rasa O=
nyeri tertusuk - Klien tampak dapat menurunkan rasa nyeri atau kesakitan pada - Keadaan umum
tajam hingga memegangi nyeri atau kesakitan pada klien baik
kebelakang perut bagian klien 4. Mengajarkan pada klien - TD = 120/90
- Klien mengatakan tengah 7 Ajarkan pada klien terkait terkait teknik mmHg
tidak merasakan - Gelisah teknik nonfarmakologi nonfarmakologi pada klien - N = 90 x/menit
mutah namun - Skala nyeri 7 pada klien (teknik relaksasi (teknik relaksasi otot - RR = 26x/menit
mual - Wajah tampak otot progresif) progresif) - T = 37 C
meringis 5. Memonitoring status tanda- - SpO2 = 98%
NIC : Pengaturan Posisi tanda vital pada klien - Klien tidak tampak

3 Monitor status tanda-tanda 6. Memberikan posisi yang gelisah dan

nyaman klien untuk merintihkesakitan
 vital pada klien mengurangi nyeri dan
4 Posisikan klien untuk meningkatkan rasa
mengurangi nyeri dan nyaman pada klien
meningkatkan rasa 7. Memberi penjelasan
nyaman pada klien prosedur tindakan pada
klien (Pemasangan infus IV
NIC : Pemasangan Infus NS)
1 Beri penjelasan prosedur 3 Pastikan penempatan
tindakan pada klien jarum infus yang tepat
- Skala nyeri 5
A=
Masalah teratasi
sebagian
P = Melanjutkan
intervensi, dengan
observasi terkait

2 Pastikan penempatan 4 Kolaborasi dengan tim tingkat kenyamanan

jarum infus yang tepat medis terkait dengan pada klien, mengkaji

pemberian medikasi nyeri secara

NIC : Pemberian Obat terhadap tanda dan gejala komprehensif,

2 Kolaborasi dengan tim pada klien mendorong teknik

medis terkait dengan relaksasi nafas dalam,

pemberian medikasi monitoring TTV, serta

terhadap tanda dan gejala kolaborasi medikasi.

pada klien
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn.I Ruang/No RM : IGD RSUD Bangil/0034xx

Usia : 51 Tahun Diagnosa Medis : DM Tipe 2

S O A P I E
- Klien mengeluh - Riwayat diabetes Resiko NIC : Manajemen - Melakukan pengkajian S:
pusing kepala melitus ketidakstabilan hiperglikemia TTV dan GDA Keluarga mengatakan
yang berat sudah - TD : 150/90 kadar glukosa darah - Monitor kadar glukosa - Melakukan identifikasi bahwa klien sudah
3 hari yang lalu - N : 105x b.d Manajemen darah tanda gejala merasa lebih nyaman
- Klien mengatakan - RR : 20x diabetes tidak tepat - Lakukan tes gula hiperglikemia O:
5 hari yang lalu - SpO2 : 96% darah dan kaji TTV - Memasang infus NS Klien terpasang infus
baru keluar dari - T : 360 - Monitor tanda gejala - Membatasi aktivitas di tangan sebelah kiri
RS - GDA : 491 hiperglikemia (tidak boleh turun bed) Klien tertidur dengan
- Klien mengatakan - Klien tampak lelah (polyuria,polidipsi,polif - Melakukan konsultasi nyaman
pusing yang agi, letargai, dan kolaborasi tentang GDA : 408
dirasakan sangat pandangan kabur serta tanda gejala dan A:
mengganggu sakit kepala) pengobatan (antrain, Masalah teratasi
pekerjaan - Berikan insulin sesuai MCtronidazole, sebagian
- Klien mengatakan dengan kolaborasi pumpisel) P:
bawah tidak dengan tim medis - Memberikan insulin Intervensi dilanjutkan
mengurangi atau - Berikan cairan IV yang sesuai dengan dengan memonitor
manajemen pola sesuai kolaborasi dengan tim kadar gula darah dan
makan sebagai - Monitor akses IV medis observasi TTV pada
pasien DM - Konultasikan dan klien.
kolaborasikan dengan
dokter tentang
medikasi
- Batasi aktivitas ketika
kadar glukosa >250
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn.M Ruang/No RM : IGD RSUD Bangil/0034xx

Usia : 21 Tahun Diagnosa Medis : COR 456

S O A P I E
- Klien - GCS : 456 Kerusakan Integritas NIC : Perawatan Luka 1. Mengkaji tanda-tanda S:
mengeluh - TD : 120/80 kulit b.d Luka Post 1 Monitor karakteristik vital klien Keluarga mengatakan
2. Monitor karakteristik
sakit pada luka - N : 80x/menit Trauma luka, terkait drainase, bahwa klien sudah
luka, terkait drainase,
pelipis kanan - RR : 22x/menit warna, kulit, ukuran, merasa lebih nyaman
warna, kulit, ukuran,
- Klien - SpO2 : 95% dan bau setelah diberikan
0 2 Bersihkan luka dari dan bau
mengatakan - T : 36,5 perawatan luka
3. Membersihkan luka
bawah post - Klien tampak lemah benda-benda yang O:
dari benda-benda
KLL pukul - Tampak goresan tertanam seperti Klien terpasang infus
yang tertanam seperti
06.00 dini hari abrasi disekitar pasir, kerikel, di tangan sebelah kiri
pasir, kerikel,
- Klien tangan dan kepala serpihan dengan Klien tertidur dengan
serpihan dengan
mengatakan normal saline nyaman
3 Berikan pengobatan normal saline
jatuh ke aspal 4. Merikan pengobatan Kondisi luka penuh
yang sesuai dengan
setelah yang sesuai dengan balutan
kondisi luka, seperti
menabrak kondisi luka, seperti A :
calsium alginate, Inj.
pohon calsium alginate, Masalah teratasi
Ceftriaxone 2x1, Inj.
Ceftriaxone, sebagian
Tetagam 1x1
4 Berikan balutan yang Tetagam, Antrain) P:
5. Memberikan balutan
sesuai dengan jenis Intervensi dilanjutkan
yang sesuai dengan
 kondisi luka jenis kondisi luka dengan observasi
5 Kaji balutan luka 6. Mengkaji balutan luka
balutan luka,
setiap pergantian setiap pergantian
monitoring TTV klien,
balutan luka balutan luka
dan kolaborasi terkait
7. Membantu klien
NIC : Perawatan Luka : perencanaan tindakan
untuk mendapatkan
Drainase Tertutup medis lainya.
posisi yang nyaman
1 Bantu klien untuk 8. Memonitor tanda-
mendapatkan posisi tanda infeksi,
yang nyaman peradangan, dan
2 Monitor tanda-tanda
ketidaknyamanan
infeksi, peradangan,
disekitar luka
dan 9. Mengatar klien untuk
ketidaknyamanan melakukan foto CT-
disekitar luka Scan
3 Kolaborasi dengan
tim medis terkait
dengan tindakan foto
radiologi