FORM REGISTRASI SEBAGAI PESERTA VERIFIKASI DALAM RANGKA RESERTIFIKASI

PD IAI JAWA TIMUR TAHUN 2012

Kepada Yth, Peruntukan (pilih): Nomor Peserta :
Contreng
Ketua Tim Resertifikasi 1. Perbaruan Sertifikat Kompetensi (Lama)
PD IAI JATIM
2. Memperoleh Sertifikat Kompetensi Baru (diisi oleh Petugas)

DATA CALON PESERTA

1. Nama Lengkap, gelar : Retno Indah Ningrum, S.Farm., Apt
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 17 Maret 1984
3. No. Anggota IAI Nasional :
4. No. Anggota IAI Cabang : 102/SRPC/IAI-SDA/10.10 Exp. Date : 04 Oktober 2013
5. Alamat email : eno_pharm@yahoo.com
6. Alamat Lengkap (sesuai KTP) : Wisma Sarinadi Blok K. No. 17
RT 029 RW 006
Magersari, Sidoarjo

No. Handphone/Telepon 081515000562

7. Bidang Pekerjaan Kefarmasian
(pilih)
8. Nama Tempat Praktik/Kerja
9. Alamat Tempat Praktik/Kerja
: A. Pelayanan Kefarmasian (Apotek, Klinik, Puskesmas, IFRS)
B. Distribusi Kefarmasian
C. Produksi/Industri Kefarmasian (Farmasi/OT/Kosm/Makmin)
: Apotek K 24 Pahlawan
Jl. Pahlawan No. 82
Sidoarjo

10. Nomor STRA : 19840317/STRA-UNAIR/2009/219130 Masa berlaku : 17 Maret 2016

11. Nomor Sertifikat Kompetensi : 16.3667/PP.ISFI/X/2009 Masa berlaku : 7 Oktober 2009
sebelumnya
12. Pengurus Cabang Ikatan : Sidoarjo
Apoteker Indonesia
13. Biaya Kepesertaan (Transfer) : Rp 100.000,- (ke BNI Petrokimia Gresik 0197957101 a.n Dra Setyarini)
Notasi e-mail Konfirmasi : LUNAS REGISTRASI VERIFIKASI/UJI KOMPETENSI
Kirimkan langsung ke Sekretariat (ke email : iai_jawa_timur@yahoo.com) scan dokumen sbb :
1) Fotocopi KTA IAI + KTP yang masih berlaku
2) Fotocopi STRA
3) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang Anda peroleh
4) Fotocopy SIA/SIPA/SIKA terakhir yang Anda peroleh
5) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi di RS/PBF/Industri)
6) Fotocopy Sertifikat Kompetensi terakhir yang Anda peroleh
7) Dokumentasi praktik (Manual Mutu, Standar Prosedur Operasional, Instruksi Kerja, Catatan dan Rekaman)
di scan
8) Bukti Transfer Kepesertaan Verifikasi
PERNYATAAN Sidoarjo, 7 Juli 2013

Dengan ini secara resmi mengajukan Permohonan untuk menjadi Tanda tangan dan Nama Jelas
Peserta Resertifikasi Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa
Timur

Retno Indah Ningrum, S.Farm., Apt

 FORM SELF ASSESMENT
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

A. Sertifikat Kompetensi yang dimiliki

1. Nomor Sertifikat
2. Nama Lengkap Pemegang
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
16.3667/PP.ISFI/X/2009
Retno Indah Ningrum, S.Farm., Apt
Sidoarjo, 17 Maret 1984
Wisma Sarinadi Blok K No. 17
S

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend.
Apoteker)

B. Dokumen Legal
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal
berakhir
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

C. Riwayat Umum Pekerjaan Kefarmasian (5 tahun terakhir)

7. Tahun Pekerjaan Jabatan Nama & Alamat Tempat
Kerja/Praktik
2012 Utama
Kedua
2011 Utama
Kedua
2010 Utama :
Kedua
2009 Utama :
Kedua
2008 Utama :
Kedua

D. Perolehan SKP Seminar & SKP Pengabdian (5 tahun terakhir, sertakan fotocopinya)
Jumlah
Jenis Sertifikat Tanggal Kegiatan Penerbit Sertifikat
SKP
8. Kegiatan yang dapat
menambah wawasan
keilmuan/keterampilan :
Seminar, Pelatihan,
Workshop, Penelitian,
Publikasi, yang terkait
dengan profesi apoteker
(bidang profesi lain
tetapi masih ada
kaitannya dengan
kefarmasian) dll
Jika tidak cukup, buat
lampiran tersendiri
9. Kegiatan sosial atau
pengabdian profesi dan
keorganisasian :
kepengurusan dalam
organisasi profesi (IAI)
kepanitiaan,
membimbing mahasiswa
tingkat profesi (tempat
praktek kerja profesi),
dosen penguji ujian
profesi, bakti sosial dll
Jika tidak cukup, buat
lampiran tersendiri
TOTAL SKP =
E. Self Assesment Praktik (Kondisi Umum Praktik Kefarmasian)
10. Bidang Pekerjaan A. Pelayanan Kefarmasian (Apotek, Klinik, Puskesmas, IFRS)
Kefarmasian (pilih) B. Distribusi Kefarmasian
C. Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)

11. Perkiraan jarak rumah

Alamat Pekerjaan
Alamat Tinggal ke tempat
Kefarmasian dilakukan
praktik/kerja

12. Hari Kerja Lama Jam Kantor ( jam) Lama Kerja Anda (
jam)
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
F. Self Assesment Praktik (Aspek Administrasi)
Uraian Ya/Ada Tidak
1. Laporan Narkotika
2. Laporan Psikotropika
3. Pengarsipan laporan narkotika
4. Pengarsipan laporan psikotropik
5. Pengarsipan faktur
6. Pengarsipan resep/copy resep
7. Pengarsipan Patient Medication
Record
8. Pencatatan/buku pembelian
9. Pencatatan / buku penjualan
10. Pencatatan/ buku OWA
11. Pencatatan obat rusak/ED
sebelum dimusnahkan
12. Laporan Pemusnahan obat
13. Laporan Pemusnahan Resep

G. Self Assesment Praktik (Aspek Pelayanan)

1. Melakukan skrining resep
2. Melakukan analisa kesesuaian
Farmasetik
3. Melakukan analisa kesesuaian
Klinis
4. Penyerahan narkotika/
psikotropika dengan resep dokter
yang sah
5. Resep narkotika diberi tanda dan
diarsip tersendiri
6. Register narkotika ?
7. Resep psikotropika diberi tanda
dan di arsip tersendiri
8. Register psikotropika
9. Resep umum diarsip tersendiri
10. Kopi resep yang dilayani
11. Tanda tangan Apoteker pada kopi
resep
12. Melakukan patient assesment
untuk swamedikasi
13. Melakukan patient assesment
untuk pelayanan resep
14. Pelaksanaan SPO
15. Pemeriksaan akhir obat dengan
resep / apograph / pasien
16. Menyerahkan dan memberikan
informasi obat
17. Melakukan pencatatan Patient
Medication Record/catatan
pengobatan pasien
18. Melakukan Pelayanan Residensial
(Home Care)
19. Melakukan Pelayanan OWA
20. Melakukan penyerahan OWA
dengan informasi
21. Melakukan pencatatan pelayanan
OWA
22. Melaksanakan PIO
23. Melakukan konseling pasien
24. Melakukan Evaluasi Pelayanan
(survey kepuasan pelanggan)
eksternal maupun internal

H. Self Assesment Praktik (Aspek Dokumentasi)

a. Manual/Protokol Pekerjaan
b. Standar Prosedur Operasional
(SPO)
Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan Alat
Kesehatan
Pelayanan Kefarmasian
Higiene dan Sanitasi
Tata Kelola Administrasi
SPO Lainnya
c. Instruksi Kerja
Penyiapan resep
Penerimaan obat
Penyiapan pesanan obat
Instruksi Kerja lain
sebutkan

d. Catatan/Rekaman/Checklist
Checklist Penerimaan
Obat dari PBF
Checklist Skrining Resep
Patient Medication Record
Form Patient Assesment
Catatan Pareto Obat
Catatan Kadaluwarsa
Catatan/Rekaman/
Checklist lain
I. Hasil Penilaian Verifikasi