III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan di IGD RSUD Prof. W. Z. Yohanes pada tanggal 5 Juni 2017.
Kesan Umum : Compos Mentis, Tampak Sakit Sedang
Tanda Vital
Nadi : 130 x/menit, reguler, isi cukup, kuat
Laju nafas : 40x/menit, reguler
Tekanan darah : 110/80mmHg
Suhu : 36.5C (aksila)
SaO2 : 91%
Data Antropometri
Berat badan : 17 kg
Tinggi badan : 108 cm
Status Internus
1. Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra
(+/+), mata cowong (-/-)
Hidung : bentuk normal, simetris, septum deviasi (-), sekret (-/-) napas
cuping hidung (-/-)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-),
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-)
Leher : simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax :
Paru

Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Inspeksi
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Vocal fremitus menurun Vocal fremitus menurun
Palpasi
Kanan Vocal fremitus menurun Vocal fremitus menurun
Kiri redup di seluruh lapang paru
Perkusi
Kanan redup di seluruh lapang paru
Kiri Wheezing (-/-), ronchi (+/+) Wheezing (-/-), ronchi (+/+)
Auskultasi
Kanan Wheezing (-/-), ronchi (+/+) Wheezing (-/-), ronchi (+/+)
 2. Cor :

Inspeksi Terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi Teraba ictus cordis 1 cm lateral linea midklavikula sinistra sela iga V
Perkusi Batas kanan : sela iga III-V, linea sternalis dextra
Batas kiri : sela iga V, 1 cm sebelah lateral linea midklavikula
sinistra
Batas atas : sela iga III, di linea parasternalis kiri
Auskultasi Bunyi jantung I & II reguler, Gallop (-),murmur (+) pansistolik
derajat IV pada apex jantung
Abdomen
Inspeksi cembung
Auskultasi Bising usus (+) 3x/menit
Palpasi Dinding perut: Supel, NT (+) regio epigastirum dan hipocondriac
dextra
Turgor kulit : Baik
Hati : hepatomegali (+), teraba 5 cm di bawah arcus costae
Limpa : splenomegali (+)
Ginjal : ballotment (-/-), nyeri ketuk CVA (-/-)
Perkusi Timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)

Genitalia : jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan

Anorektal : tidak ada kelainan
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral -/- -/-
Sianosis
CRT <2 <2
Oedem +/+ +/+
Tonus Otot normotonus normotonus
Trofi Otot normotrofi normotrofi

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri
Anak perempuan usia 6 tahun
Berat badan 17 kg
Tinggi badan 108 cm
Pemeriksaan Status Gizi
Pertumbuhan persentil anak menurut CDC adalah
sebagai berikut:
1. BB/U= 17/20 x 100% = 85% (Gizi kurang
menurut berat badan per umur)
2. TB/U = 108/115 x 100% = 93.91% (Gizi baik
menurut tinggi badan per umur)
3. BB/TB = 17/18 x 100% = 94.44% (Gizi
normal menurut waterlow)
Kesan: Anak perempuan 6 tahun, status gizi baik.
 FOLLOW UP
Tanggal 06 Juni 2017
S sesak
O TD: 115/50, HR: 108x/m,
RR: 32x/m, S: 36.20 C
KU: lemah/compos mentis
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Retraksi dinding dada +
Paru : Vesikular, Rh(+/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, Murmur (+),
Gallop (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-),
hepatomegaly (5 jari di bawah arcus
costae), splenomegaly (-)
Ekstremitas: oedema (+), akral hangat
(+/+), CRT < 2s
A Decompensatio Cordis ec Penyakit
Jantung Reumatik, Hipogllikemia Hari
Rawat ke-1
P O2 Nasal Canule 3 LPM
IVFD D5 NS 1000
mL/hari
Inj D10 5 cc IV 80 cc IV
1 jam berikutnya cek
GDS
Inj Cefotaxime 2 x 750 mg
Inj Captopril 2 x 6,25 mg
Inj Furosemide 2 x 10 mg
IV
Inj Penadur 600.000 Unit
IM
Sildenafil 3x8 mg PO
Tanggal 08 Juni 2017
S Sesak (-)
Belum BAB 4 hari
Batuk
O TD: 100/60, HR: 80 x/m,
RR: 20x/m, S: 36.5 0 C
KU: lemah/compos mentis
JVP meningkat
07 Juni 2017
Sesak
TD: 80/41, HR: 115x/m,
RR: 20x/m, S: 36.0 0 C
KU: lemah/compos mentis
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 iregular, Murmur (+),
Gallop (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-),
hepatomegaly (+)
Ekstremitas: oedema , akral hangat
(+/+), CRT < 2s
Penyakit Jantung Reumatik ec Mitral
Stenosis, Mitral Insufisiensi Hari
Rawat ke-2
O2 Nasal Canule aff
IVFD RL + KCl 5 meq/ kolf
(1000 ml/hari)
Inj Cefotaxime 2 x 750 mg
Captopril 2 x 6,25 mg PO
Inj Furosemide 2 x 7,5 mg
IV
Inj Penadur 600.000 Unit
IM
Sildenafil 3x8 mg PO
09 Juni 2017
Batuk
TD: 90/50, HR: 120x/m,
RR: 22x/m, S: 36.50 C
KU: lemah/compos mentis
 Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, Murmur (+),
Gallop (-)
Abdomen: supel, BU(+), NT (-), ascites
(+)
Ekstremitas: oedema , akral hangat
(+/+), CRT < 2s
A Penyakit Jantung Reumatik ec Mitral
Stenosis, Mitral Insufisiensi
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (+), G (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-)
Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat
(+/+), CRT < 2s
Penyakit Jantung Reumatik
Hipertensi Pulmonal

P Jaga suhu tubuh 36,5 IVFD RL + KCl 5 meq/ kolf

37,5C
IVFD RL + KCl 5 meq/ kolf
(1000 ml/hari)
Inj Cefotaxime 2 x 750 mg
Captopril 2 x 6,25 mg PO
Inj Furosemide 2 x 7,5 mg
IV
Sildenafil 3x8 mg PO
(1000 ml/hari)
Inj Cefotaxime 2 x 750 mg
Captopril 2 x 6,25 mg PO
Inj Furosemide 2 x 7,5 mg
IV
Sildenafil 3x8 mg PO

Hasil Lab 05/06/2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 8.0 gr/dL 12.0-16.0
3
Leukosit 37.27 10 /ul 4.0-10.0
Hematokrit 27.5 % 37-47
3
Trombosit 297 10 /ul 150-400
Eritrosit 4.20 106/ul 4.20-5.40
MCV 65.5 fL 81-96
MCH 19.0 Pg 27-36
MCHC 29.1 gr/dL 31-37
HITUNG JENIS
Netrofil 57.5 % 50-70
Limfosit 34.4 % 20-40
Monosit 6.7 % 2-8
Eosinofil 0.7 % 1-5
Basofil 0.7 % 0-1
LED 0-20
KIMIA KLINIK
Natrium 142 mmol/L 132-147
 Kalium 5.0 mmol/L 3.5-4.5
Klorida 97 mmol/L 96-111
Kalsium Ion 1.230 mmol/L 1.120-1.320
Glukosa Sewaktu 31 mg/dL 70-150

HASIL LAB 06/07/2017

KIMIA KLINIK
Natrium 123 mmol/L 132-147
Kalium 3.0 mmol/L 3.5-4.5
Klorida 96 mmol/L 96-111
Kalsium Ion 1.070 mmol/L 1.120-1.320
Glukosa Sewaktu 133 mg/dL 70-150

HASIL LAB 07/07/2017

KIMIA KLINIK
Natrium 128 mmol/L 132-147
Kalium 3.1 mmol/L 3.5-4.5
Klorida 94 mmol/L 96-111
Kalsium Ion 1.030 mmol/L 1.120-1.320
HASIL SEROLOGI
ASTO negatif IU/mL <200

HASIL LAB 09/07/2017

KIMIA KLINIK
Natrium 133 mmol/L 132-147
Kalium 2.9 mmol/L 3.5-4.5
Klorida 92 mmol/L 96-111
Kalsium Ion 1.300 mmol/L 1.120-1.320
Glukosa Sewaktu 63 mg/dL 70-150

Hasil Kultur Darah dan Sensitivitas (07/06/2017)

Jenis Sampel: Darah

Hasil Kultur Anaerob: Steril (tidak ada pertumbuhan)
1. Kultur ini tidak ada pertumbuhan kuman (Steril) setelah diinkubasi 5 hari
2. Kalau kultur steril (atau kontaminan saja) harus melanjutkan terapi antibiotik
yang paling lama sesuai mengikuti sindrom klinis pasien.
3. Kultur negatif mungkin disebabkan:
- sudah menerima antibiotik
- volume darah kurang
- bakteremia tidak berlanjut (misalnya abses)
 - infeksi yang tidak menular
- organisme yang sukar tumbuh
- tidak ada infeksi (demam karena obat, penyakit autoimun, dll)

Hasil Foto Thorax AP (07/06/2017)

Cor membesar, apex suram terkesan tertanam, pinggang jantung menonjol. Aorta sulit
dinilai.
Mediastinum superior tidak melebar.
Corakan vaskuler, tampak normal.
Hilus kanan tampak normal, hilus kiri tersuperposisi bayangan jantung.
Diafragma dan Sudut costofrenikus kiri tampak suram, tersupersposisi bayangan
jantung.
Sinus kostofrenik dan diafragma kanan normal.
Tulang-tulang tampak intak.
Kesan:
Kardiomegali dengan kecurigaan mitral stenosis atau regurgitasi.
Tidak tampak edema paru saat ini.

Tanggal 15 Juni 2017 (Ruangan) 15 Juni 2017 (ICU)

S Lemas -
O TD: 60/palpasi, HR: 136x/m, TD: 60/palpasi, HR: 136x/m,
RR: 60x/menit RR: 60x/m, S: 34.90 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-) Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (+), G (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-),
Hepatomegali (+)
Ekstremitas: oedema (-/-), akral dingin
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (+), G (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-),
Hepatomegali (+)
Ekstremitas: oedema (-/-), akral dingin

A PJR+ Decomp Cordis + Syok PJR+ Syok Kardiogenik

Hipovolemik
P O2 2 l/menit Loading cairan 100 cc (2x)
IVFD RL 1100 cc/24 jam kalau tidak respon baru pasang
Digoxin drip 50 gr (dalam dobutamin mulai 3mg/kg/menit.
15 menit) dalam 10 cc Tingkatkan bertahap sesuai
D5/NaCl Ulangi 12 jam respon.
Lasix drip
Observasi ketat
ICU
 15 Juni 2017 (RSUD Prof W.Z. Johanes)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gula Darah Sewaktu 104 g/dL 70-150
KIMIA KLINIK
Natrium 131 mmol/L 136-145
Kalium 3.9 mmol/L 3.3-5.1
Klorida 105 mmol/L 98-106
Calsium Ion 1.110 Mmol/L 1.120-1.320

Tanggal 16 Juni 2017 17 Juni 2017

S Sesak Nafas Sesak Nafas
O TD: 96/50 mmHg, HR: 78 x/m, TD: 112/56, HR: 86x/m,
RR: 30x/m RR: 21x/m, S: 36.60 C
KU: TSS/compos mentis
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (+), G (-),
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Bising (+) Jantung : S1/S2 regular, M (+), G (-),
Abdomen: supel,BU(+), NT (-), Bising (+/+)
Hepatomegali (+) Abdomen: supel,BU(+), NT (-),
Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat
Hepatomegali (+)
(+/+) Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat
(+/+), CRT < 2s
A PJR + Decomp Cordis Perbaikan PJR + Decomp Cordis
P IVFD D5/NaCl 0.45% 500 O2 aff
cc/24 jam IVFD D5/NaCl 0.45% 500
Makan Lunak, Minum 2 cc/24 jam
gelas aqua Inj Ranitidin 2 x amp IV
Digoxin tab 2 x tab (pulv) besok stop
Monitor produksi urin, Digoxin tab 2 x tab (pulv)
Captopril lanjut, Captopril 2 x 6.25 mg tab
Lasix sementara stop Cefadroxil 2/ 250 mg tab
Pindah Ruangan

Tanggal 18 Juni 2017

S -
O Ttv dalam batas normal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-),
retraksi
 Jantung : S1/S2 regular, M (+), G (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-), H/L
tidak teraba
Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat
(+/+)
A PJR + Decomp cordis
P Digoxin tab 2 x tab (pulv)
Captopril 2 x 6.25 mg tab
Cefadroxil 2/ 250 mg tab