Malrotasi dan Volvulus

Oleh
dr. Ricky Saunders
Pembimbing:

dr. Firman Parulan Sitanggang, Sp.Rad(K)RI

dr. Ni Nyoman Margiani, Sp. Rad(K)
dr. Pande Putu Yuli Anandasari, Sp. Rad(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH DENPASAR
2020
 Pendahuluan
• Malrotasi adalah rotasi tidak sempurna usus selama
perkembangan fetus dan melibatkan usus lain yang
tidak mengalami rotasi atau rotasi tidak sempurna di
sekitar arteri mesenterica superior
• Volvulus terjadi bila usus tidak terfiksasi dengan
benar pada dinding usus tetapi menggantung pada
jaringan mesenterika sehingga usus terpuntir dan
menghentikan aliran darah ke usus
• Volvulus pada seluruh bagian usus : midgut volvulus
 Epidemiologi
• Malrotasi
 Insiden malrotasi 1 dari 500 bayi
 75-85% pasien berusia 0-1 tahun dan >50% terjadi selama
bulan pertama kehidupan
 Biasanya ditemukan bersama kelainan kongenital lain
• Volvulus
 banyak terjadi pada usia neonatus (68-71%)
 40% pada minggu pertama kelahiran
 50% pada bulan pertama kelahiran
 Sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan
 Patofisiologi
• Normalnya : rotasi usus dimulai saat usia gestasi 5
minggu dan sempurna pada usia gestasi 12 minggu
• Nonrotation terjadi ketika usus besar gagal rotasi
setelah kembali ke kavum abdomen.
• Bagian pertama dan kedua duodenum berada pada
posisi normal, sedangkan bagian lain duodenum,
beserta jejunum, dan ileum berada di sisi kanan
abdomen dan kolon di sisi kiri.
 Patofisiologi
• Cecum yang gagal berotasi dengan baik berhubungan
dengan kegagalan perlekatan normal pada dinding
abdomen posterior → mesenterium memutar →
midgut volvulus
• Jaringan mesenterium yang mengalami perputaran
(Ladd bands) → meluas dari cecum hingga kuadran
kanan atas dan menyebabkan obstruksi duodenum
 Patofisiologi
• Lumen usus tersumbat progresif (cairan dan gas)
kemudian teregang akibat peningkatan tekanan
intralumen → aliran air dan natrium lumen ke darah
turun → cairan ekstrasel turun → hipovolemi,
penurunan curah jantung, penurunan perfusi
jaringan dan asidosis metabolic
• Efek local : iskemia → nekrosis → peningkatan
permebilitas → absorpsi toksin bakteri ke rongga
peritoneum dan sirkulasi sistemik → bacteremia →
SIRS
Patofisiologi
 Patofisiologi
• Malrotasi atau nonrotasi seringkali berhubungan
dengan kelainan dinding abdomen seperti hernia
diafragmatika, gastroskisis, omfalokel
 Manifestasi Klinis
• Gejala obstruksi akut atau kronis
• Muntah (paling sering pada usia <1 bulan)
• Bayi usia <1 minggu seringkali muncul dengan keluhan muntah kehijauan
dan obstruksi usus akut
• Bayi berusia >1 minggu : episode nyeri perut berulang menyerupai kolik
dan sugestif volvulus
• Anak : episode muntah berulang dan/atau nyeri perut
• Malabsorpsi atau protein losing enteropathy dan berhubungan dengan
bacterial overgrowth
• 25-50% remaja dengan malrotasi asimptomatik
• Remaja : obstruksi usus akut, episode nyeri perut berulang, kembung
setelah makan, dan muntah yang jarang (gejala kronis dari hari-bulan-
tahun)
• Bila terjadi volvulus dapat terjadi hematemesis atau melena
 Manifestasi Klinis
• Malrotasi volvulus dapat mengancam nyawa
• Gejala berupa akut abdomen atau sepsis
• Volvulus terjadi bila usus halus memutar di
sekitar arteri mesenterica superior sehingga
vaskularisasi usus terganggu → iskemia dan
nekrosis → akumulasi cairan di lumen usus →
abdomen semakin membesar dan nyeri →
peritonitis → syok
 Diagnosis Malrotasi dan Volvulus
• Foto polos abdomen
– Sering tidak spesifik
– Gambaran gas pada kavum abdomen yang menurun
– Obstruksi duodenum dengan double-bubble sign (dilatasi duodenum
proksimal dan gaster)
– Dilatasi lambung dan duodenum dengan atau tanpa gas usus serta
batas antara udara dengan cairan (air-fluid level)
Double bubble sign
 Foto Polos Abdomen

AP : dilatasi usus halus pada Lateral Decubitus : air-fluid

hemiabdomen kiri level
 Diagnosis Malrotasi dan Volvulus

• Konfirmasi : radiologi kontras

• Gold standard : upper GI series
– Rotasi normal : duodenal C-loop melewati midline dan duodenojejunal
junction pada sisi kiri dari spine
– Dapat visualisasi malposisi ligamentum Treitz dan menunjukkan
gambaran corkscrew appearance usus halus atau obstruksi duodenum
dengan bird’s beak appearance pada duodenum
– Corkscrew appearance : gambaran duodenum dan jejunum proksimal
yang terpelintir di sekitar aksis mesenterica
 Upper GI Series

Upper GI tract malrotasi

dengan posisi ligamentum Upper GI tract malrotasi
Treitz yang rendah dan usus halus pada sisi kanan
tidak normal abdomen
 Diagnosis Malrotasi dan Volvulus

• Barium enema
– malposisi cecum namun dapat menunjukkan hasil normal pada 20%
pasien
– Double contrast : udara menggembung di dalam usus besar
– Appendisitis akut akibat puntiran dari loop usus juga dapat terlihat
 Diagnosis Malrotasi dan Volvulus

• CT-scan
– Sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk diagnosis obstruksi usus
– Jarang digunakan untuk diagnosis malrotasi tanpa volvulus
– Malrotasi : gambaran pemnbuluh darah mesenterika dan usus yang
melilit (whirl pattern), edema mesenterika akibat obstruksi vena dan
limfe serta dilatasi lambung dan duodenum
 Diagnosis Malrotasi dan Volvulus
• USG :
– inversi arteri mesenterica superior dan vena mesenterica
superior. Posisi vena mesenterica superior yang berada di
sisi kiri arteri mesenterica superior → sugestif malrotasi
– Malrotasi dengan volvulus : obstruksi duodenum,
penebalan bowel loops di sisi kanan spine, vena
mesenterica superior melingkari arteri mesenterica
superior (whirlpool sign), dan terdapat cairan bebas di
kavum perioteneum
– Tidak banyak membantu diagnosis
– Didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen
 Terapi
• Pembedahan direkomendasikan bagi setiap pasien dengan
rotasi abnormal yang berat di semua usia
• Jika terjadi volvulus, pembedahan segera harus dilakukan
sebagai tata laksana kegawatdaruratan
– Volvulus dibebaskan
– Duodenum dan jejunum bagian superior dibebaskan dari lilitan
jaringan dan tetap berada di sisi kanan kavum abdomen
– Perlekatan dibebaskan
– Kadang disertai apendektomi incidental
• Prosedur Ladd dapat dilakukan secara laparoskopi untuk
malrotasi tanpa volvulus dan bila tidak terjadi iskemia pada
usus
• Tujuan pembedahan : mengurangi risiko volvulus kembali
Prosedur Ladd
1. Membebaskan pita peritoneal,

2. Vertikalisasi duodenum

3. Apendektomi

4. Mengembalikan posisi kolon dan

cecum pada tempatnya di kiri

abdomen
 Prognosis
• Iskemia luas pada usus akibat volvulus dapat
menyebabkan terjadinya short bowel
syndrome
• Mortalitas 3-15%
• Penundaan pembedahan meningkatkan angka
mortalitas
• Pada kasus nekrosis saluran cerna, reseksi
meningkatkan angkat kelangsungan hidup
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS
• Nama : By. NY NKH
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 6 hari
• Tanggal lahir : 22/05/2020
• Agama : Hindu
• Alamat : Gianyar
• Nomor RM : 20022798
• Tanggal MRS : 27/05/2020 pukul 21.12 WITA
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: BAB berdarah

Menerima bayi rujukan dari RS P. Bayi dikeluhkan BAB berdarah

segar sebanyak 2x, ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB
darah dengan volume ± 15-20 ml. Bayi rewel sesaat sebelum BAB
darah disangkal. Riwayat BAB sebelumnya hitam kehijauan saat
lahir ± 3 kali per hari. Satu hari SMRS, BAB dikatakan kuning
dengan frekuensi hanya 1x/hari.
Muntah dikeluhkan sejak 2 hari SMRS (usia 3 hari). Muntah setiap
kali diberi minum walaupun sudah disendawakan dengan
frekuensi > 5 kali/hari, volume ± 10-15 ml setiap kali muntah,
berwarna kuning kehijauan. Anak diberikan ASI dan SF sejak usia 1
hari sebanyak 2-3 kali per hari. Riwayat pemberian makanan padat
disangkal. BAK terakhir pasien saat tiba di UGD anak
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Anak dikatakan tampak kuning 1 hari sebelum MRS, malas minum dan lebih
sering tertidur daripada biasanya.
Saat diterima di UGD anak, pasien tampak kuning, letargis dan demam.
Didapatkan dengan tangis yang lemah setelah dirangsang nyeri.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat alergi pada orangtua disangkal

Riwayat Pengobatan

Riwayat terapi RS P adalah fototerapi, injeksi vitamin K 2 mg

intramuskular, cefotaxime 2 x 150 mg IV.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Antenatal
• Anak ketiga kehamilan keempat, ANC (+) di Sp.OG, USG (+)
• HPHT 25/8/2019
• TP 3/6/2020

Riwayat Penyakit Ibu

• Riwayat penyakit ibu seperti diabetes mellitus, hepatitis B,
TB, hipertensi, imunodefisiensi, jantung, asma, dan lainnya
selama kehamilan disangkal.
 HETEROANAMNESIS
Diagnosis Ibu
G4P2012 usia kehamilan 38-39 minggu, locus minorus resisten

Riwayat Intranatal

• Ibu pasien didiagnosa G4P2012 umur kehamilan 38-39

minggu, LMR, ketuban pecah dini. Ibu memiliki riwayat
keputihan selama hamil. Riwayat perdarahan, gawat janin,
ketuban pecah, nyeri BAK, demam disangkal.
 HETEROANAMNESIS
Faktor Risiko Infeksi
MAYOR = 0 MINOR = +1
Ibu demam >38oC (-) KPD >12 jam (-)
KPD >24 jam (-) Asfiksia (-)
Korioamnionitis (-) BBLSR (<1500 g) (-)
Fetal distress (-) UK < 37 minggu (-)
Ketuban hijau (-) Gemelli (-)
Keputihan (+)
Tersangka ISK (-)
Ibu demam >37,5oC (-)
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS

Status Present
• Aktivitas Tonus Refleks : lemah
• Tangis : lemah
• Laju Denyut Jantung : 146 kali/menit
• Laju napas : 48 kali/menit
• Suhu axilla : 38 oC
• SpO2 : 98% udara ruangan
• Skor Nyeri (PIPP) :0

29
 PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalis

Kepala : normocephali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata :pucat (-/-), ikterik (+/+), pupil isokor (+), reflex (+)
THT : napas cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada
Mulut : tidak ada celah palatum, terpasang OGT produksi
(+) kuning kehijauan
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIS

Thoraks: simetris (+), areola mama datar diameter 3 mm/3 mm,

Cor
Inspeksi : precordial bulging (-), iktus kordis tidak tampak
Palpasi : RV heave (-), LV lift (-)
Auskultasi : S1, S2 normal regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-)
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Rales -/-,
Wheezing -/-
PEMERIKSAANPEMERIKSAAN
FISIS FISIS

Abdomen : distensi (-), bising usus kesan berkurang (2

kali/menit), tidak tampak venektasi vena, hepar just palpable,
tidak teraba massa, tali pusat layu
Genitalia : Laki-laki, testis (+), rugae (+)
Anus : ada
Ekstremitas : plantar crease >2/3 anterior, capillary refill time <3
detik
Kulit : ikterik kramer III – IV, sianosis tidak ada
Kuku : mencapai ujung jari
Kelainan bawaan: belum ditemukan
 
 STATUS ANTROPOMETRI

Berat badan lahir (BBL) : 3515 gram

Panjang badan lahir (PBL) : 48 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 33 cm
BB sekarang : 3200 gram
PB sekarang : 48 cm
LK sekarang : 33 cm
New Ballard Score : tidak dievaluasi
Finstrom : tidak dievaluasi
Downe Score :0
APGAR Score : dikatakan langsung menangis
 RESUME

By. Ny. NKH, laki-laki, 6 hari rujukan dari RS P. Bayi dikeluhkan BAB darah
segar sebanyak 2x, ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB darah dengan
volume ± 15-20 ml. Riwayat BAB sebelumnya hitam kehijauan saat lahir ± 3
kali per hari. Satu hari SMRS, BAB dikatakan kuning dengan frekuensi hanya
1x/hari.

Muntah dikeluhkan sejak 2 hari SMRS (usia 3 hari). Muntah setiap kali diberi
minum walaupun sudah disendawakan dengan frekuensi > 5 kali/hari,
volume ± 10-15 ml setiap kali muntah, berwarna kuning kehijauan. Anak
diberikan ASI dan SF sejak usia 1 hari sebanyak 2-3 kali per hari. Riwayat
pemberian makanan padat disangkal. BAK terakhir pasien saat tiba di UGD
anak.

Pada pemeriksaan fisis, didapatkan mata ikterik (+/+), terpasang OGT

produksi (+) kuning kehijauan. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan bising
usus menurun, tidak ada distensi, tidak teraba massa. Kulit tampak ikterik
Kramer III – IV.
 DIAGNOSIS KERJA

Ikterus neonatorum et causa obstruksi usus letak tinggi dd/

suspek sepsis, obstruksi usus letak tinggi et causa suspek
hipertrofic pyloric stenosis dd intususepsi dd volvulus,
Suspek sepsis neonatal awitan lambat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil RS P Hasil RSUP S Satuan Nilai Rujukan
27/5/2020 27/5/2020
(pk 19.24) (pk 22.02)
WBC 21.63 18.97 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 68.0 79.04 % 65.90 - 69.10
LY% 14.1 8.86 % 27.40 - 30.80
MO% 17.4 10.13 % 0.0 - 10.30
EO% 0.4 0.26 % 0.0 - 5.80
Hasil
laboratorium BA% 0.1 1.72 % 0.0 - 1.10
NE# 14.51 14.99 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 3.01 1.68 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 3.72 1.92 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.08 0.05 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.02 0.33 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 3.61 3.51 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 12.9 11.68 g/dL 14.5 - 22.5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
RS P RSUP S
27/5/2020 27/5/2020
(pk 19.24) (pk 22.02)
HCT 39.0 35.52 % 45.0 - 67.0
MCV 108.0 101.30 fL 92.0 - 121.0
MCH 35.7 33.33 pg 31.0 - 37.00
MCHC 33.1 32.89 g/dL 29.00 - 36.00
Hasil RDW 14.5 13.83 % 14.9 - 18.7
laboratorium
PLT 414 303.50 103/µL 140 - 440
MPV   5.78 fL 6.80 - 10.0
IT Ratio   0.169 < 0.20
% IG   1.87
% Band   11.5
% SEG   65.7
Procalcitonin   0.27 ng/mL < 0.15
Glukosa 139 mg/dL 60 - 100
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai
RS P RSUP S Rujukan
27/5/2020 27/5/2020
(pk 19.24) (pk 22.02)
Bilirubin 17.2 mg/dL < 12
Hasil Total
laboratorium Bilirubin 0.6 mg/dL 0.05 – 0.3
Direk
Kalium   4.39 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium   142 mmol/L 136 - 145
Klorida   108.0 mmol/L 94 - 110
Kalsium   9.1 mg/dL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Reaksi Pandy Negatif (-)   Negatif
Reaksi None Negatif (-)   Negatif
Warna Jernih    
Hasil Darah Negatif    
Liquor Lengkap
Bekuan Negatif    
RSUP S
28/5/2020 Mono 100 %  
Poly 0 %  
Eritrosit Negatif /LP  
Glukosa 134   60% - 80% dari
Glukosa darah

Jumlah Sel 16 Cell/uL ? 20

Liquor

TAPI Liquor/MTP 61.70 mg/dL < 45

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Foto BOF (27/5/2020)

Kesan:

Gas usus pada cavum gaster disertai gas

usus minimal di cavum pelvis curiga partial
obstruksi setinggi  pyloric Terpasang
gastric tube dengan tip yang terproyeksi
pada cavum gaster
 ASSESSMENT

Ikterus neonatorum et causa obstruksi usus letak tinggi dd/

suspek sepsis, obstruksi usus letak tinggi et causa suspek
hipertrofic pyloric stenosis dd intususepsi dd volvulus,
Suspek sepsis neonatal awitan lambat
 RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Suspek sepsis - Antibiotik lini I - Diagnosis tegak dalam

neonatal awitan - Cek I/T ratio, 1 x 24 jam
lambat procalcitonin, blood - Infeksi teratasi dalam 7
smear, faal x 24 jam
hemostasis, kultur
darah, analisa LCS
 RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

2 Icterus neonatorum et - Fototerapi 3 x 24 jam - Fototerapi terlaksana 1 x
causa suspek sepsis 24 jam
- Kadar bilirubin membaik
dalam 3 x 24 jam
3 Muntah kehijauan - Pasang OGT - Diagnosis tegak dalam 1 x
dekompresi 24 jam
- Puasa sementara - Tidak terjadi aspirasi
- BOF
- Konsultasi Ts Bedah
anak
 TATA LAKSANA (Triage Anak)

• Kebutuhan cairan 100 ml/kg/hari ~ 350 ml/hari total parenteral nutrisi 15

tpm mikro
D12,5% 258 ml
Nacl3% 14 ml
KCl 4 ml
Ca Glukonas 4 ml
Aminosteril 10% 70 ml
(2gr/kg/hari)
GIR 6,4
• Puasa sementara
• Pasang OGT dekompresi
• Ampisilin 50 mg/kg/kali ~ 175 mg tiap 12 jam intravena
• Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~ 26 mg tiap 8 jam intravena
• Fototerapi 3 x 24 jam
• Konsul TS Bedah anak~USG abdomen
FOLLOW UP
 FOLLOW UP 28/5/2020 PUKUL 06.00
Subyektif
Letargis (+), instabilitas suhu (+),
muntah kehijauan (+), kuning (+)
Obyektif
Status present
ATR/tangis : lemas
Laju jantung : 146 kali/menit
Laju napas : 146 kali/menit
Suhu aksila : 37,2oC
Saturasi oksigen : 98% udara ruangan
Status general
Mata : pucat (-/-), ikterik (+/+)
THT : NCH (-), sianosis (-)
Mulut : terpasang OGT produksi (+)
kuning kehijauan ± 30 ml
Toraks : simetris, retraksi (-)
Cor : S1S2 normal, regular,murmur
(-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+,
rales -/-, wheezing -/-
Abdomen: distensi (-), bising usus kesan
berkurang (2 kali/menit)
Ekstremitas : hangat, CRT < 2 detik
Kulit : ikterik kramer III – IV
 ASSESSMENT

Ikterus neonatorum et causa obstruksi usus letak tinggi dd/

suspek sepsis, suspek obstruksi usus letak tinggi et causa
suspek hipertrofic pyloric stenosis dd intususepsi dd
volvulus, Suspek sepsis neonatal awitan lambat
 TATA LAKSANA
• Kebutuhan cairan 110 ml/kg/hari ~ 385 ml/hari Planning Diagnostik
total parenteral nutrisi 16 ml/jam
• D12,5% 293 ml
Tunggu hasil USG Abdomen, blood
• Nacl3% 14 ml smear, kultur darah dan kultur LCS
• KCl 4 ml
• Ca Glukonas 4 ml Monitoring
• Aminosteril 10% 70 ml • Keluhan
• (2gr/kg/hari)
• GIR 7,2
• Tanda vital
• Puasa sementara • Balance cairan
• Pasang OGT dekompresi
• Ampisilin 50 mg/kg/kali ~ 175 mg tiap 12 jam
intravena
• Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~ 26 mg tiap 8 jam
intravena
• Fototerapi 3 x 24 jam
• Jawaban TS Bedah Anak : OK cito laparotomi
eksplorasi dengan milking procedure kecurigaan
intususepsi
 FOLLOW UP 28/5/2020
Pasca Pembedahan
Subyektif Status general
Letargis (+), perdarahan dari anus(+), Mata : pucat (-/-), ikterik (+/+)
muntah (-) THT : NCH (-), sianosis (-)
Mulut : terpasang OGT produksi (+)
Obyektif kuning kehijauan ± 50 ml
Toraks : simetris, retraksi (-)
Status present
Cor : S1S2 normal, regular,murmur
ATR/tangis : lemas
(-)
Laju jantung : 157 kali/menit Pulmo : bronkovesikuler +/+,
Laju napas : 40 kali/menit rales -/-, wheezing -/-
Suhu aksila : 36,5oC Abdomen: distensi (-), bising usus kesan
Saturasi oksigen : 98% on ventilator berkurang (1 kali/menit)
Ekstremitas : hangat, CRT < 2 detik
Kulit : ikterik kramer III – IV
 ASSESSMENT

Malrotasi midgut volvulus post laparotomy eksplorasi

-detorsi volvulus Ladd procedure- appendectomy hari ke-0,
ikterus neonatorum et causa obstruksi usus, anemia
neonatal, suspek DIC
 TATA LAKSANA
• Ventilator mode PCAC (FiO2 40%, PIP 18, PEEP • Fototerapi 3 x 24 jam
6)
•
• Fentanyl 20 mcg dalam 20 ml NaCl
Kebutuhan cairan 100 ml/kg/hari ~ 350 ml/hari
total parenteral nutrisi 15 tpm mikro 0,9% ~ 0,6 ml/jam
• D12,5% 258 ml • Injeksi Vit. K 2 mg (IM) selama 3
• Nacl3% 14 ml hari berturut-turut
• KCl 4 ml • Transfusi PRC 3 x30 ml
• Ca Glukonas 4 ml
• Aminosteril 10% 70 ml
• (2gr/kg/hari) Planning Diagnostik
• GIR 6,4 Tunggu hasil USG Abdomen, blood
• Puasa sementara smear, kultur darah dan kultur LCS
• Pasang OGT dekompresi
• Ampisilin 50 mg/kg/kali ~ 175 mg tiap 12 jam
intravena Monitoring
• Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~ 26 mg tiap 8 jam • Keluhan
intravena
• Tanda vital
• Balance cairan
 Diskusi
• Pada kasus didapatkan pasien bayi cukup bulan usia
6 hari dengan keluhan utama BAB darah. Pasien
dikatakan muntah sejak usia 3 hari (>5 kali/hari, vol.
10-15 ml/ kali, warna kehijauan). Saat usia 5 hari,
pasien dikeluhkan tampak kuning,malas minum, dan
lebih sering tertidur. Pada usia 6 hari, pasien BAB
darah segar 2 kali (vol. 15-20 ml/kali). Riwayat
pemberian makanan padat disangkal.
• Saat dibawa ke IGD RS Sanglah pasien tampak
kuning, letargi, demam, dan tangis lemah.
 Diskusi
• Berdasarkan perjalanan penyakit pasien, keluhan
awal muntah kehijauan pada usia neonatus adalah
gejala khas obstruksi usus. Usia pasien yang masih <1
tahun perlu dipertimbangkan adanya malrotasi dan
volvulus midgut hingga terbukti kelainan lain.
• Adanya keluhan BAB darah adalah tanda telah
terjadinya nekrosis usus akibat obstruksi.
• Keluhan kuning pada pasien merupakan manifestasi
akibat peningkatan sirkulasi enterohepatik yang
disebabkan oleh obstruksi usus.
 Diskusi
• Namun, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya distensi abdomen. Pada pemeriksaan fisik
hanya didapatkan penurunan peristaltik usus tanpa
tanda peritonitis.
• Distensi abdomen pada malrotasi / volvulus midgut
dipengaruhi oleh tekanan intralumen usus akibat
obstruksi.
• Pada kasus, tekanan intralumen yang terjadi tidak
menimbulkan distensi abdomen sehingga dapat
membingungkan sebagai tanda akut abdomen.
 Diskusi
• Pasien juga tampak kuning hingga khrammer III-IV.
Perfusi perifer pada pasien masih baik ditandai
dengan akral hangat dan CRT < 3 detik menunjukkan
tidak terjadi syok.
 Diskusi
• Pemeriksaan foto polos abdomen pada pasien
dengan midgut volvulus pada umumnya
menunjukkan gambaran double bubble sign
• Akan tetapi, pada hasil foto polos abdomen kasus
didapatkan gas yang minimal. Hal ini dapat
disebabkan closed-loop obstruction sehingga tidak
terbentuk gambaran air fluid level dan double-bubble
sign.
 Diskusi
• Hasil pemeriksaan foto abdomen yang menunjukkan
kecurigaan obstruksi setinggi pyloric dapat
membingungkan dengan kelainan stenosis pylorus.
 Diskusi
• Klinis pasien letargi ,muntah kehijauan berulang, BAB
darah berulang, didukung oleh gambaran obstruksi
usus setinggi pylorus pada foto polos abdomen
menunjang diagnosis obstruksi usus letak tinggi dan
membutuhkan tata laksana pembedahan segera
sebagai suatu akut abdomen.
• Pembedahan laparotomi eksplorasi dan detorsi
prosedur Ladd untuk membebaskan volvulus
dilakukan untuk mencegah nekrosis lebih lanjut dan
mengurangi risiko berulangnya volvulus
 Diskusi
• Prognosis pasien dengan malrotasi midgut volvulus
bergantung pada tatalaksana pembedahan segera.
• Penundaan pembedahan meningkatkan angka
mortalitas
• Bila telah terjadi nekrosis saluran cerna, reseksi
meningkatkan angkat kelangsungan hidup
 Referensi
• Bales, C., Liacouras, C. A. (2016). Intestinal atresia, stenosis, and malrotation. In
Nelson Textbook of Pediatrics (29th ed., pp. 1800-01). Elsevier
• Pierro A, Ong EGP. Malrotation, Dalam: Puri P, Hollwarth ME, eds. Pediatric surgery.
Germany: Springer-Verlag: 2006: h. 197-202
• Gupta AK, Guglani B. Imaging of Congenital Anomalies of the Gastrointestinal
Tract. Indian J Pediatr 2005; 72 (5) : 403-414
• Lampl B, Levin TL, Berdon WE, Cowles RA. Malrotation and midgut volvulus: a
historical review and current controversies in diagnosis and management. Pediatr
Radiol (2009) 39:359–366
• Hatley R. Intestinal malrotation. Diunduh dari http://www.emedicine.com last
update 14 November 2012
• Ingoe R, Lange P. The Ladds procedure for correction of intestinal malrotation with
volvulus in children. AORN J 2007;85:300-8
• Starause PJ. Disorders of intestinal rotation and fixation (malrotation).
PediatrRadiol 2004; 34: 837 – 51
 Referensi
• Shaoul, R., Jones, N. L. (2o14). Gastroesophageal reflux and vomiting. In Practical
Algorithms in Pediatric Gastroenterology (pp.22-23). Karger
TERIMAKASIH