ICCE :

1. Jahitan kendali muskulus rektus superior, bertujuan untuk menstabilisir bola mata dan
mempertahankan bola mata tetap mengarah ke bawah, sehingga limbus tampak selebar mungkin.

2. Insisi dibuat sejauh mungkin dengan zonula yang ruptur (pada kasus subluksasi lensa) untuk
menghindari prolaps vitreous. Jenis insisi : stab dengan super blade, kemudian dilanjutkan dengan
gunting korneo-sklera kiri dan kanan.

3. Iridektomi perifer, untuk mencegah blok vitreous. Dilakukan dengan forsep Mc Pherson, gunting de
Wecker dan jahitan nilon 10-0 untuk menarik kornea.

4. Zonulisis dilakukan bila tidak terjadi subluksasi dan usia penderita < 60 tahun. Hal ini dilakukan
untuk memudahkan pengeluaran lensa dan mencegah ruptur kapsul. Caranya dengan irigasi Alfa-
khemotripsin menggunakan kanula kedalam bilik mata belakang melalui lubang iridektomi, kadang
kadang dilakukan irigasi juga pada jam 6. Tetapi enzim ini harus diirigasi dengan BSS selama 2 menit.
Secara teoritis hal ini juga akan membersihkan zonula yang telah lisis dan mencegah kenaikan tekanan
intra-okuler.

5. Pengeluaran lensa dengan krio, spons segitiga, kanula dan asetil-kholin khlorida. Caranya: rucingkan
ujung spons, kendurkan jahitan kendali dan speculum untuk menghilangkan tekanan positip, Krio ditest
untuk pembekuan dan perlekatan. Asisten menarik kornea, bila insisi kurang lebar, dilakukan pelebaran
dengan guntung korneo-sklera. Keringkan permukaan lensa dengan spons. Bila kurang kering akan
mempercepat pelebaran bunga es. Iris disingkirkan dengan spons baru, ujung krio ditempelkan pada
daerah pre-ekuator jam 12. Pembekuan dilakukan dengan pedal, tunggu 2 detik, kemudian terjadi
perlekatan, lensa ditarik keatas sedikit, lalu ke kiri dan kanan. Bila bunga es telah sampai diluar bola
mata, asisten mengendurkan jahitan kornea untuk mencegah prolaps vitreous.

6. Irigasi Asetil-kholin khlorida dengan kanula.

7. Luka di jahit.

ECCE :

1. Pasang jahitan kendali.

2. Flap konjungtiva dengan forsep St Martin dan gunting konjungtiva.

3. Dilakukan grooving dengan pisau super sharp, fragmen razor blade, pisau diamond atau pisau
Graefe.

4. Kapsulotomi anterior (lihat kuliah dr. Djiwatmo).

5. Bilik mata depan ditembus dengan pisau.

6. Dilebarkan dengan gunting Troutman atau Castroveijo.

7. Ekspresi nukleus dengan dua tangan. Sistotom di tangan kanan menekan sclera 2 mm. di belakang
insisi untuk melepaskan pole superior inti dari korteksnya, pupil akan terlihat melebar ke superior. Pole
inferior diekspresi dengan lens expressor atau kait otot dengan tangan kiri, dengan goyangan halus
tangan kanan dan kiri. Jika pole superior sudah tampak dibibir luka, dapat ditolong dengan sistotom yang
tajam untuk mengeluarkan inti..

8. Jika pole superior tetap berada di bawah iris, insisi mungkin perlu dilebarkan atau iris perlu
disingkirkan dengan sistotom.

9. Ekspresi nucleus dengan satu tangan. Gunakan irrigating vectis. Kapsulotomi harus agak lebar, inti
dilepaskan denga sistotom atau hidro diseksi. Dengan vectis irigasi BSS pada tangan kanan, dibantu jari
telunjuk tangan kiri, menyusur belakng lensa dengan menekan iris, irigasi dikaukan terus sehingga inti
hanyut keluar. Hati hati, mudah terjadi ruptur kapsul posterior.

10. Ekspresi nucleus dengan tehnik inter kapsuler. Kapsulotomi bentuk D, kemudian hidro-diseksi,
ekspresi nucleus dengan dua tangan. Dapat juga dibantu VEM di bilik mata depan.

11. Pembersihan korteks. Korteks lunak dan penderita tua akan mudah sekali dibersihkan, cukup
dengan irigasi. Korteks yang keras dan penderita muda memerlukan irigasi dan aspirasi. Cara manual
dengan menggunakan McIntyre, Simcoe atau Pearce. Cara otomatik dengan Alcon, SITE, OMS atau Storz.

12. Yang perlu diperhatikan adalah : jahit kornea kadang belum perlu dilakukan, lubang aspirasi
menghadap ke kornea, lubang aspirasi dengan cara otomatik harus tertutup korteks, (tetapi jika kapsul
teraspirasi, aspirasi segera dihentikan), aspirasi korteks jam 12 sering kali sulit dilakukan, demikian juga
aspirasi pada PSC (katarak sub-kapsuler posterior) mungkin memerlukan poles atau vakum. Kapsul
posterior yang teraspirasi memberikan gambaran seperti bintang. Aspirasi ujung kapsul akan
menyebabkan pupil tertarik. Kapsul penderita tua lebih kaku. Tehnik inter-kapsuler memerlukan irigasi
yang lebih sedikit. Korteks bersih adalah hal yang ideal, tetapi lebih baik menyisakan sedikit korteks yang
akhirnya di resorbsi daripada menghadapi resiko robekan kapsul posterior dan prolaps vitreous.

13. Pembersihan kapsul posterior untuk menghindari kontraksi, distorsi atau Elschnigs Pearls dengan
menggunakan iigasi aspirasi, Kratz scratcher, olive bulb polisher atau Terry squeegee.

Manual SICS

1. Anestesi, jahitan kendali dan insisi khusus, sehingga insisi 6 mm tanpa jahitan bias kedap air, antara
lain bentuk Chevron ( Pallin 1990), bentuk Frown atau bentuk Lurus, semua dengan struktur 3 bidang,
termasuk membuat sleral tunnel dengan pisau khusus.

2. Visko-elastik

3. Kapsuloreksis

4. Hidro-diseksi (tidak memerlukan hidro-delineasi)

5. Visko-elastik

6. Nukleus diprolaps (prolapsing, flipping) ke bilik mata depan (lihat video) dengan kanula hidro-
diseksi atau dengan Sinskey hook.

7. Visko-elastik sebagai bantal di depan dan belakang nucleus.

8. Irrigating-vectis, nucleus diekstraksi

9. Pada tiap tiap tahap di atas, bila tidak tercapai tujuan yang dimaksudkan, dapat dilakukan konversi
ke ECCE dengan beberapa jahitan luka operasi.Hal ini perlu diingat oleh operator, karena jika operator
terlalu menuruti ego-nya akan berakibat terjadi trauma pada endotel yang berat, terjadi komplikasi
vitreous prolaps, maupun komplikasi lain yang amat berbahaya bagi penderita kelak.

10. Irigasi dan aspirasi sisa masa lensa

11. Visko-elastik

12. Lensa intra-okuler.

13. dan seterusnya.

Fakoemulsifikasi

Bagi pemula, perlu mengikuti kursus, melihat video, mengikuti wet-lab, mengenal mesin fako dan
fungsinya (memerlukan pembahasan tersendiri). Tehnik ekstra-kapsuler (ECCE) adalah mutlak. Konversi
dari fako ke ECCE perlu dilakukan pada beberapa kasus pertama

1. Insisi

2. Kapsulotomi anterior

3. Hidro-diseksi dan hidro-delineasi

4. Emulsifikasi nukleus : ada 3 tahap yaitu : sculpting (mengeruk), mobilisasi nucleus dengan second-
instrument dan emulsifikasi sisa nucleus. Keberhasilan setiap tahap akan mempermudah tahap
berikutnya. Sculpting relatif mudah, terutama jika ada adhesi antara nucleus dan korteks, sehingga
nucleus tidak menjauhi tip sewaktu emulsifikasi. Jumlah yang di sculpting tergantung dari kerasnya
nucleus. Nucleus yang lebih keras memerlukan sculpting sebanyak mungkin supaya second-instrument
dapat memegang inti lensa. Perlu diketahui, kapsul anterior harus sudah tidak ada, karena dapat ter-
aspirasi. Pedal fako-emulsifikasi (posisi 3) hanya diinjak seperlunya saja, untuk menghemat waktu fako
(phaco-time). Dalamnya sculpting sangat bervariasi diantara kasus satu dengan yang lain. Bagi pemula,
cukup melakukan tahap sculpting, kemudian pindah pada ECCE yang biasa, sampai beberapa kasus
tercapai. Perlu juga untuk menghindari nucleus grade 1, sebab bila terdapat nucleus grade 1 yang
melekat pada kapsulnya, mudah terjadi kerusakan kapsul atau zonula. Tahap berikutnya adalah
mobilisasi nucleus (manipulation and loosening). Tujuannya untuk melepaskan nucleus dari
perlekatannya di posterior dengan nucleus mikro-manipulator atau irigasi (hidrodiseksi). Pedal fako
posisi 1, nucleus di putar untuk mengetahui apakah sudah lepas dari perlekatannya di posterior. Pedal
posisi 2 dan terakhir 3, sehingga pinggir nucleus mulai di emulsifikasi. Demikian seterusnya sampai tahap
emulsifikasi sisa nucleus.

5. ( Pada saat ini terdapat banyak sekali tehnik fako-emulsifikasi mutakhir, misalnya tehnik Stop-Chop,
Chop-chop-chop, maupun Pre-chop, yang memerlukan alat yang sangat bervariasi, perlu ketrampilan
yang berbeda dan memerlukan waktu fako yang lebih pendek, sehingga komplikasinya sangat minimal
beberapa tehnik akan ditampilkan pada video )