Nomor rekam medis : 04.32.

93

Nama pasien :A

Nama dokter yang merawat : dr.Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

Nama dokter muda : Milhan Elyamani Karim S.Ked

Masuk RS pada tanggal : 8 Maret 2018

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang Sendiri

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama :A
 Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 2 Oktober 1977
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Muslim
 Pendidikan Terakhir : SMK
 Pekerjaan : Pedagang
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Blok dukuh, Rawa Kuda, Yayasan Inhaji
Sobarin, RT13/ RW10 Cibubur, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 08 Maret, pukul 11.00 WIB
15 Maret, pukul 19.00 WIB
Alloanamnesis : 15 Maret, pukul 19.00 WIB

1
A. Keluhan Utama
 Pasien merasa mendengar suara bisikan-bisikan di kedua
telinganya, mudah emosi, serta merasa seperti dibicarakan orang –
orang banyak.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki, 41 tahun datang ke poli psikiatri RSKO Jakarta untuk
control mengenai gangguan yg dialami pasien. Pasien sudah berobat
mengenai keluhan pasien dan sekarang sudah mulai berkurang. Pasien
masih mendengar bisikan – bisikan dikepala pasien. Lalu pasien merasa
sudah bisa mengontrol emosinya. Pasien sudah bisa bekerja lagi seperti
biasa. Namun, kadang pasien suka merasa seperti orang – orang sedang
membicarakan pasien jika berada di tempat ramai dan ketakutan jika ada
yang ingin mencelakakan pasien. Namun pasien mampu mencoba untuk
menghilangkan pikiran tersebut. Pasien meminum obat dengan teratur
sesuai dengan ketentuan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Kira – kira tahun 1997 setelah lulus sekolah, keluhan bisikkan –
bisikkan yang menjerumuskan seperti melukai orang bahkan untuk
melukai diri sendiri. Pasien sempat dibawa ke pesantren untuk belajar.
Tapi dari sana tidak ada perubahan yang signifikan. Lalu pasien
menikah pada tahun 2007 dan mempunyai 2 orang anak. selama ini
pasien sempat meminum obat ramuan tetes yang diberikan dari ayah
pasien. Dan keluhan mulai berkurang. Lalu pasien menyadari akan
penyakitnya dan mulai berobat di RS Pasar Rebo Jakarta. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit organic. Dan pasien tidak memiliki riwayat
penggunaan obat – obatan golongan narkotika. Pasien meminum obat

2
 yang diberikan dengan teratur, tetapi keluhan pasien tetap ada. Pasien
pun mulai merasakan ketakutan dengan orang banyak. Pasien merasa
seperti ada orang yang ingin mencelakai pasien. Bahkan pasien takut
dengan suara ayam. Pasien merasa seperti mendengar suara setan.
Pasien lebih sering dirumah daripada bersosialisasi diluar. Setelah
berobat di RS Pasar Rebo pasien melanjutkan berobat di RSKO Jakarta.

2. Riwayat Gangguan Medik

Keluhan disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat penggunaan disangkal.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

Skema Perjalanan Gangguan Medik

5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
1997 1997 2007 2011 2017

grafik gejala

3
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Orang tua pasien mengatakan saat masa kehamilannya ibu pasien tidak
mengalami masalah atau sakit. Pasien dilahirkan dengan cara normal
ditolong bidan. Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan
dan perkembangan.

2. Riwayat Perkembangan Pribadi

a. Masa kanak-kanak : pasien sering mendengar bisikan – bisikan
aneh.
b. Masa remaja : pasien merasa keluhannya bertambah dan merasa
ketakutan terhadap orang – orang.
c. Masa dewasa : pasien mudah merasa emosi dan tertutup. Pasien
merasakan kembali bisikan – bisikan di telinga pasien. Terdapat
waham paranoid.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SMAnya pada tahun 1997

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien berdagang warung di lapangan dekat rumah.

5. Kehidupan Beragama
Pasien rajin beribadah ke masjid dan mendengarkan ceramah.

6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan

Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.

4
D. Riwayat Keluarga
Pohon Keluarga

Keterangan :

Perempuan

Laki - laki

Pasien

5
 E. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien mengaku tinggal di rumah bersama istri dan anak - anaknya.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 8 Maret 2018 pukul 11.00 WIB di
RSKO Jakarta.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 41 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit agak kehitaman. Pada
saat wawancara pasien memakai kaos lengan pendek dan celana
panjang. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Ekspresi wajah pasien
tenang.
2. Kesadaran
 Kesadaran Neurologis : Composmentis
 Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum Wawancara : Pasien tenang.
 Selama Wawancara : Pasien tenang, pasien menjawab
pertanyaan yang diberikan, ada kontak
mata.

6
  Sesudah Wawancara : Pasien mengajak bersalaman dan
langsung keluar.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
diberikan.
a. Cara Berbicara
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang
diajukan. Pasien berbicara lancar, spontan tapi dengan suara yang
pelan.

b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek
 Arus : Normal
 Stabilitas : Stabil
 Kedalaman : Dapat diraba-rasakan
 Keserasian : Serasi
 Pengendalian Impuls : Terkendali
 Ekspresi : Serasi
 Dramatisasi : Tidak ada

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada (auditorik dan visual), audiotorik berupa
bisikan – bisikan negative seperti “bunuh orang”,”copot semua pakaian
kamu”,dll. lalu pasien pernah dibisiki untuk disuruh bunuh diri, namun

7
 pasien berhasil melawan bisikkan tersebut. Visual berupa gambaran
wujud bayangan sering lewat di hadapan pasien.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (FungsiIntelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMK
2. Pengetahuan Umum : Cukup
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Cukup
5. Perhatian : Cukup
6. Daya Orentasi Waktu : Baik
Daya Orentasi Tempat : Baik
Daya Orentasi Personal : Baik
7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Sesaat : Baik
8. Pikiran Abstrak : Baik
9. Visuospasial : Baik
10. Bakat Kreatif : Tidak ada
11. Kemampuan Menolong Diri : Baik (mandi, makan, aktivitas lainnya
dapat dilakukan sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan,
ide-ide pikir cukup.
b. Kontinuitas Pikir : Koheren.

8
 c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir : Terdapat waham Paranoid

F. Pengendalian Impuls
Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan
tidak menunjukkan gejala agresif.

G. Daya Nilai : Cukup

H. RTA : Terganggu

I. Tilikan : Derajat 6

J. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmhg
4. Nadi : 75x/menit
5. Suhu : 36° C
6. Frekuensi Pernafasan : 18x/menit
7. Bentuk Tubuh
 Kepala : Normochepali
 Mata : DBN
 Mulut : DBN
 Leher : DBN

9
  Thoraks : DBN
 Abdomen : DBN
 Ekstremitas : DBN
8. Sistem Kardiovaskular : DBN
9. Sistem Respirasi : DBN
10. Sistem Gastrointestinal : DBN
11. Sistem Musculoskeletal : DBN
12. Sistem Urogenital : DBN

B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial (I-XIII) : DBN
b. Gejala Rangsang Meningeal : DBN
c. Mata : DBN
d. Pupil : DBN
e. Ofthalmoscopy : DBN
f. Motorik : DBN
g. Sensibilitas : DBN
h. Sistem Saraf Vegetatif : DBN
i. Fungsi Luhur : DBN
j. Gangguan Khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
b. Rontgen Foto Thorax : Tidak dilakukan

10
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan mendengar suara bisikan
– bisikan di kedua telinganya. Suara yang pasien dengar merupakan suara orang
mengancam dan menjerumuskan pasien. Bisikkan tersebut banyak menyuruh
pasien untuk melakukan hal – hal yang tidak baik, seperti mencelakai orang,
meludahi orang, dan bahkan menyuruh pasien untuk bunuh diri. Tahun 2009
pasien mengalami bisikkan – bisikkan tersebut dari remaja, pasien dari kecil
terisolasi dirumah oleh orang tuanya sehingga tidak dapat bersosialisasi dengan
baik, dan akhirnya pasien menjauh dari orang – orang banyak dan lingkungan
sekitarnya. Pasien juga merasakan bahwa ada seperti orang – orang
membicarakan pasien. Pasien diberi obat ramuan tetes oleh orang tuanya dan
pasien merasa ada perbaikkan dari keluhan pasien. Setelah itu pasien berobat
ke poli psikiatri RSUD Pasar Rebo dan menjalani pengobatan rawat jalan. Pada
bulan Desember 2017 pasien pindah berobat ke poli psikaitri RSKO Jakarta
untuk mendapatkan perawatan tentang gangguan jiwa yang dialaminya . Hal ini
dapat termasuk sebagai gangguan kejiwaan, dilihat dari gejala – gejala yang
dialami pasien.

11
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non – Organik (GMNO), karena
:
1. Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
2. Tidak ada gangguan kesadaran

Gangguan kejiwaan karena ditemukan :

 Haluvsinasi Audiotorik

F20.0= Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah orang tua.
Pasien mempunyai masalah dengan orang tuanya. Pasien merasa dikekang dan
terisolir dirumah sehingga pasien merasa takut untuk bersosialisasi.
Aksis V : Global Assessment if Functioning (GAF)
GAF scale = GAF . Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian yang biasa.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F.20.0 (Skizofrenia Paranoid) dalam remisi pengobatan.
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis

12
 4. Aksis IV :
 Masalah pekerjaan
 Keadaan ekonomi yang sulit
5. Aksis V : GAF 70. Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa.

IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
a. Faktor yang mendukung prognosis baik

Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang

baik

b. Faktor yang mendukung prognosis buruk

Pasien mudah marah terhadap orang lain jika disinggung.

2. Kesimpulan prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam

13
X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi
 Tidak ada
2. Psikiatri / psikologi
 Halusinasi auditorik dan visual
3. Pekerjaan / Ekonomi
 Masalah pekerjaan
 Masalah ekonomi

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi
 Sikzonoat 1 ampul IM
 Risperidon 2 x 1mg
 Haloperidol 2 x 1mg
 Trihexylpenidil 2 x 2 mg
 Clozapine 1 x 12,5 mg (Bila perlu )

2. Psikoterapi
 Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah
dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.

3. Sosioterapi
 Memotivasi pasien untuk terus mencoba bergaul dengan orang lain.

14
4. Terapi keluarga
 Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan
kontrol dan mengkonsumsi obat secara teratur
 Memotivasi keluarga agar keluarga dapat membantu pasien untuk
kembali bergaul dengan orang lain.

15
16