Penatalaksanaan Hemorrhoid

1. Terapi non bedah

a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan
tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus
besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan
berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali
efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres
lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat
meringankan nyeri

b. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol

dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar
di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada
tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut
jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi
suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk
hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolapse.

c. Ligasi dengan gelang karet

Ligasi pita karet merupakan tindakan yang paling populer di Amerika untuk mengobati
ambeien, karena tanpa anestesi, tanpa sedasi, dan tanpa rawat inap dengan biaya relatif murah
dibandingkan operasi teknik hemorrhoidectomy. Namun, tindakan ini hanya efektif pada
ambeien tingkat dua dan tiga. Teknik ini sebetulnya bisa jadi solusi yang sangat bermakna untuk
pasien ambeien yang tidak mau dioperasi tetapi ingin ambeiennya di terapi secara efektif. Di
Indonesia alat ini belum beredar secara luas, sehingga teknik ini masih terbatas penggunaannya.
Teknik ini pada sederhananya hanya memasangkan pita karet di dasar ambeien yang berfungsi
menjepit pembuluh darah yang mendarahi ambeien tersebut. Dalam beberapa hari ambeien akan
mati dan terlepas sendiri bersama dengan buang air besar. Biasanya setelah tiga hingga empat
hari. “Jaringan yang ditinggalkan akan meninggalkan bekas luka yang sedikit mengeras.
Gunanya untuk mencegah ambeien ini timbul kembali. Prosedural dalam menggunakan teknik
ini : Pertama, posisikan pasien dengan posisi lateral kiri, Setelah itu, anoskop dengan obturator
diinsersikan ke dalam anal kanal kemudian tarik obturator untuk dapat melihat. Anoskop
digunakan untuk melihat ketiga lokasi hemorrhoid. Letakkan dua pita karet pada ligator dengan
kerucut pengisi. Letakkan forcep ke dalam ligator dan masukkan keduanya ke dalam anoskop.
Jepit hemorrhoid dengan forcep untuk kemudian tarik kedalam drum ligator. Tekan pegangan
ligator untuk melepaskan kedua pita karet ke dasar hemorrhoid. Catat penampakan hemorrhoid
setelah pelepasan instrument. Ligator hemorrhoid memiliki panjang kerja tujuh inchi.

Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya
dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri
karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan
cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan
dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

d. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali menggunakan CO2 atau
NO2, sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya
diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil
yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin
diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan
mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena
mukosa yang nekrotik sukar ditentukan. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel.
e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Dengan metode Transproctoscopie Doppler Ultrasound Haemorrhoidal Artery Ligation

(TDUHAL). Pelaksanaan metode ini cukup sederhana; pasien hanya menjalani tindakan
pengikatan pembuluh darah arteri yang mengarah ke pembengkakan ambeien. Ciri khas metode
TDUHAL adalah dipergunakannya alat bantu doppler ultrasound beserta perlengkapan
pendukungnya. Pada peralatan canggih dan mahal ini terdapat doppler transducer, semacam
sensor yang dilengkapi pengeras suara. Dengan bantuan alat ini, dokter bisa mendengarkan suara
detak nadi sehingga bisa diketahui arteri mana yang bermasalah. Di depan doppler transducer,
terdapat jendela kecil dan lampu. Dari lubang inilah dokter melakukan pengikatan pada arteri
bermasalah tadi. Titik pengikatan kirakira 10 cm dari anus. Dengan terapi pendahuluan berupa
pemberian obat penenang agar tidak gelisah, tindakan ini hanya memerlukan waktu 15 menit
ditambah untuk pemulihan akibat obat penenang selama sekitar 30 menit, penanganan ambeien
dengan cara ini tidak menimbulkan rasa sakit berarti. Pasca tindakan tidak diperlukan perawatan
khusus. Pasien tidak perlu menjalani rawat inap. Hanya diberi obat antibiotika, obat antinyeri,
obat hemoroid (anusol), dan obat pencahar untuk melembekkkan kotoran. Dengan dilakukannya
pengikatan arteri, hemoroid tidak lagi mendapat pasokan darah. “Menurut teori, dua minggu
setelah pengikatan, pembuluh darah akan mati,” karena itu, lama-kelamaan benjolan akan
menyusut, bukan hilang. Tingkat keberhasilan metoda ini sekitar 80%. Metoda TDUHAL paling
baik untuk menangani hemoroid sampai tingkat ketiga. Makin parah ambeien yang diderita
pasien, makin banyak pengikatan yang dilakukan.

f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation,
tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara
ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

g. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia.
Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis
jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar
hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul
kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

2. Terapi bedah

Hemorrhoidektomi

Suatu tindakan pembedahan dan cara pengangkata pleksus hemoroidalis dan mukosa atau tanpa
mukosa yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebih. Indikasi : Penderita
dengan keluhan menahun dan hemoroid derajat III dan IV, Perdarahan berulang dan anemia yang
tidaksembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana, Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan
nyeri hebat. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.
Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong
segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada
jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan
kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung
dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat
prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (
menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah
stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

a. Bedah konvensional

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid
tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian
dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk
mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal
terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika
mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya.

Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut
maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa
dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih
dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan
komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas
seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.
b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga
tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada
bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat
banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada
saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu,
seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya
laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik.
Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan
rawat jalan.

c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau
Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo.
Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan
prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong
di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran
anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan
m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari
dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas
garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena
jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang
semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan
dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan
ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan
dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid
tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut
terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu
mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge,
nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat
sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin
singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding
rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu
pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.