Abses Perianal

Sebagian besar abses perianal dapat didrainase dengan anestesi lokal di

kantor, klinik, atau ruang gawat darurat. Abses yang lebih besar dan lebih rumit
mungkin memerlukan drainase di ruang operasi. Insisi kulit dibuat, dan lapisan
kulit dipotong untuk mencegah penutupan dini. Tidak ada penutupan yang
diperlukan, dan mandi sitz dimulai keesokan harinya (Gambar 29-37).

Gambar 29-37. A hingga C. Teknik drainase abses perianal

HEMOROID
Hemoroid adalah bantal jaringan submukosa yang mengandung venula,
arteriol, dan serat otot polos yang berada di kanal anus (lihat Gambar 29-4). Tiga
bantal hemoroid yang ada yaitu di posisi lateral kiri, kanan anterior, dan kanan
posterior. Hemoroid dianggap berfungsi sebagai bagian dari mekanisme
kontinuitas dan bantuan menutup saluran anus secara lengkap saat istirahat.
Karena hemoroid merupakan bagian anatomi anorektal yang normal, pengobatan
hanya terkena jika mereka menjadi simtomatik. Tekanan yang berlebihan, tekanan
perut yang meningkat, dan tinja keras meningkatkan pembengkakan vena pleksus
hemoroid dan penyebab prolaps jaringan hemoroid. Perdarahan, trombosis, dan
prolaps hemoroid simtomatik bisa terjadi.
Hemoroid eksternal terletak distal ke linea dentata dan ditutupi dengan
anoderm. Karena anoderm kaya akan inervasi, trombosis hemoroid eksternal
dapat menyebabkan rasa sakit yang signifikan. Karena alasan inilah hemoroid
eksternal tidak boleh diligasi atau dikeluarkan tanpa anestesi lokal yang memadai.
Tag kulit adalah kulit fibrotik berlebihan pada ambang anus, sering bertahan
sebagai residu dari hemoroid eksternal trombosis. Tag kulit sering dibingungkan
dengan hemoroid simtomatik. Hemoroid eksternal dan tag kulit dapat
menyebabkan gatal dan sulit terjadi kebersihan jika jumlahnya besar. Pengobatan
hemoroid eksternal dan tanda kulit hanya diindikasikan untuk menghilangkan
gejala.
Hemoroid internal terletak proksimal ke linea dentata dan ditutupi oleh
mukosa anorektal insensat. Hemoroid internal mungkin mengalami prolaps atau
berdarah, tapi jarang menjadi menyakitkan kecuali jika mereka mengalami
trombosis dan nekrosis (biasanya terkait dengan prolaps, inkarserasi, dan/atau
strangulasi parah). Hemoroid internal dinilai sesuai dengan tingkat prolaps.
Hemoroid derajat pertama masuk ke saluran anus dan mungkin melepuh di luar
linea dentata pada saat tegang. Hemoroid derajat kedua mengalami prolaps
melalui anus namun kembali secara spontan. Prolaps hemoroid tingkat tiga
melalui saluran anus dan memerlukan pengurangan manual. Derajat keempat
hemoroid prolaps namun tidak dapat kembali dan beresiko terjadinya strangulasi.
 Gabungan hemoroid internal dan eksternal melingkari linea dentata dan
memiliki karakteristik baik hemoroid internal maupun eksternal.
Hemorrhoidectomy sering dibutuhkan untuk hemoroid gabungan yang besar dan
simtomatik. Hemoroid pascamelahirkan akibat tegang selama persalinan, yang
berakibat pada edema, trombosis, dan/atau strangulasi. Hemorrhoidectomy
seringkali merupakan pengobatan pilihan, terutama jika pasien memiliki gejala
hemoroid kronis. Hipertensi portal sudah lama diperkirakan dapat meningkatkan
risiko perdarahan hemoroid karena anastomosis antara sistem vena portal (pleksus
hemoroid dan hepar bagian tengah) dan sistem vena sistemik (pleksus rektal
inferior). Sekarang dipahami bahwa penyakit hemoroid tidak lebih umum terjadi
pada pasien dengan hipertensi portal dibandingkan dengan populasi normal.
Varises rektal bagaimanapun dapat terjadi dan dapat menyebabkan perdarahan
pada pasien. Secara umum, varises rektal paling baik diobati dengan menurunkan
tekanan vena portal. Sangat jarang ligasi jahitan diperlukan, mungkin jika terjadi
pendarahan masif. Bedah hemoroidektomi harus dihindari pada pasien ini karena
risiko pendarahan varises yang sangat sulit dikendalikan.
Pengobatan
Terapi Medis.
Pendarahan dari hemoroid tingkat pertama dan kedua sering membaik
dengan penambahan serat makanan, pelunak tinja, peningkatan asupan cairan, dan
penghindaran tegang. Pruritus terkait sering dapat membaik dengan peningkatan
kebersihan. Banyak obat topikal dijual bebas kurang mengurangi keluhan dan
relatif tidak efektif untuk mengobati gejala hemoroid.
Ligasi Pita Karet
Perdarahan persisten dari hemoroid tingkat tiga pertama, kedua, dan yang
ketiga dapat diobati dengan ligasi pita karet.
Mukosa yang terletak 1 sampai 2 cm proksimal ke linea dentata
digenggam dan ditarik ke dalam band karet applier. Setelah mengarah ke ligator,
pita karet mestrangulasi jaringan di bawahnya, menyebabkan jaringan parut dan
mencegah perdarahan atau prolaps lebih lanjut (Gambar 29-31). Secara umum,
hanya satu atau dua kuadran yang diikat tiap kunjungan. Nyeri parah akan terjadi
jika karet gelang ditempatkan pada atau distal ke garis dentate dimana saraf
sensorik berada. Komplikasi lain dari ligasi pita karet meliputi retensi urin,
infeksi, dan pendarahan. Retensi urin terjadi pada sekitar 1% pasien dan lebih
mungkin jika ligasi secara tidak sengaja termasuk bagian sfingter internal. Infeksi
nekrotikan merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun mengancam jiwa.
Rasa sakit, demam, dan retensi urin yang parah adalah tanda awal infeksi dan
harus segera dievaluasi pasien biasanya dengan pemeriksaan dengan anestesi.
Pengobatan meliputi pembersihan jaringan nekrotik, drainase abses yang terkait,
dan antibiotik spektrum luas. Perdarahan dapat terjadi sekitar 7 sampai 10 hari
setelah ligasi pita karet, pada saat lekukan lekukan nekrosis dan terlepas.
Pendarahan biasanya dapat berhenti sendiri, namun perdarahan persisten mungkin
memerlukan pemeriksaan dengan anestesi dan ligasi jahitan pada pedikel.
Fotokoagulasi infra merah.
Fotokoagulasi infra merah adalah perawatan yang efektif untuk hemoroid
tingkat pertama dan kedua. Instrumen dioleskan pada puncak masing-masing
hemoroid untuk koagulasi yang mendasari pleksus. Ketiga kuadran tersebut dapat
dirawat selama kunjungan yang sama. Hemoroid yang lebih besar dan hemoroid
dengan jumlah prolaps yang signifikan tidak diobati secara efektif dengan teknik
ini.
Sclerotherapy.
Injeksi perdarahan hemoroid internal dengan agen sklerosis adalah teknik
perkantoran lain yang efektif untuk pengobatan hemoroid tingkat pertama, kedua,
dan beberapa derajat ketiga. Satu sampai 3 mL larutan sklerosing (fenol dalam
minyak zaitun, natrium morrhuate, atau quinine urea) disuntikkan ke dalam
submukosa masing-masing hemoroid. Beberapa komplikasi berhubungan dengan
skleroterapi, namun infeksi dan fibrosis telah dilaporkan.
Eksisi Hemoroid Eksternal Trombosis.
Hemoroid eksternal trombosis akut umumnya menyebabkan rasa sakit
yang hebat dan massa perianal yang teraba selama 24 sampai 72 jam pertama
setelah trombosis. Trombosis dapat diobati secara efektif dengan eksisi elips yang
dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Karena gumpalan biasanya
terlokalisasi, sayatan dan drainase sederhana jarang efektif. Setelah 72 jam,
bekuan mulai menguak, dan rasa sakit sembuh secara spontan. Eksisi tidak
diperlukan, tapi mandi sitz dan analgesik sering membantu.
Operatif Hemorrhoidectomy.
Sejumlah prosedur bedah telah dijelaskan untuk reseksi elektif dari
hemoroid. Semua didasarkan pada penurunan aliran darah ke pleksus hemoroid
dan menimbulkan anoderm dan mukosa yang berlebihan.
Hemorrhoidektomi Submukosa Tertutup.
The Park of Ferguson hemorrhoidectomy melibatkan reseksi jaringan
hemoroid dan penutupan luka dengan jahitan yang dapat diserap. Prosedur dapat
dilakukan di posisi prone atau litotomi dengan anestesi lokal, regional, atau
umum. Saluran anus diperiksa dan speculum anal dimasukkan. Bantal ambeien
dan mukosa redundant yang terkait diidentifikasi dan dipotong dengan
menggunakan sayatan elips yang mulai hanya distal ke ambang anus dan berlanjut
secara proksimal ke cincin anorektal. Sangat penting untuk mengidentifikasi serat
sfingter internal dan dengan hati-hati menyikatnya dari pembedahan untuk
menghindari cedera sfingter. Apeks pleksus ambeien kemudian diligasi dan
hemoroid terisi. Lukanya kemudian ditutup dengan jahitan yang mudah diserap.
Ketiga bantal hemoroid dapat dilepas dengan menggunakan teknik ini; Namun,
perawatan harus dilakukan untuk menghindari reseksi luas kulit perianal untuk
menghindari stenosis anus pasca operasi (Gambar 29-32).
Hemorrhoidectomy terbuka.
Teknik ini, yang sering disebut Milligan dan Morgan hemoroidektomi,
mengikuti prinsip eksisi yang sama seperti yang dijelaskan sebelumnya, namun
luka-luka dibiarkan terbuka dan dibiarkan sembuh dengan niat sekunder.
Hemorrhoidektomi Whitehead.
Hemoroidektomi Whitehead melibatkan eksisi keliling dari bantal
hemoroid hanya proksimal ke linea dentata. Setelah eksisi, mukosa rektal
kemudian dilanjutkan dan dijahit ke linea dentata. Sementara beberapa ahli bedah
masih menggunakan hemorrhoidektomi Whitehead, sebagian besar telah
meninggalkan pendekatan ini karena risiko ektropion (kelainan Whitehead).
Prosedur untuk Prolaps dan Hemoroid / Hemorrhoidectomy Stapled.
Prosedur prolaps dan hemoroid (PPH) telah diusulkan sebagai alternatif
pendekatan bedah. Istilah PPH sebagian besar telah menggantikan
hemorrhoidectomy stapler karena prosedurnya tidak melibatkan eksisi jaringan
hemoroid, namun justru mengurangi mukosa yang berlebihan di atas linea dentata.
PPH menghilangkan segmen melingkar pendek dari mukosa rektum proksimal ke
garis dentate menggunakan stapler melingkar. Ini secara efektif melindungi
venula yang menutrisi pleksus hemoroid dan memperbaiki mukosa yang
berlebihan di saluran anal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa prosedur ini
aman dan efektif, dikaitkan dengan sedikit rasa sakit dan kecacatan pascaoperasi,
dan memiliki risiko komplikasi pascaoperasi yang setara bila dibandingkan
dengan hemoroidektomi tradisional. Meskipun demikian, dengan meningkatnya
penggunaan teknik ini, komplikasi serius dan kadang-kadang mengancam
kehidupan telah dijelaskan.
Ligasi Arteri Hemoroid Doppler.
Pendekatan baru lain untuk mengobati hemoroid simtomatik adalah ligasi
arteri hemoroid dopplerguided (juga disebut dugaan hemoroid transenal
dearterioalisasi). Dalam prosedur ini, probe Doppler digunakan untuk
mengidentifikasi arteri-arteri yang menutrisi pleksus hemoroid. Pembuluh darah
ini kemudian diligasi. Laporan awal telah menunjukkan harapan, namun daya
tahan jangka panjang masih harus ditentukan.
Komplikasi Hemorrhoidectomy.
Sakit pascaoperasi setelah excisional hemoroidektomi memerlukan
analgesia biasanya dengan narkotika oral. Obat antiinflamasi nonsteroid, pelemas
otot, analgesik topikal, dan tindakan pengamanan, termasuk mandi sitz, seringkali
berguna juga. Retensi urin adalah komplikasi yang umum terjadi setelah
hemorrhoidectomy dan terjadi pada 10% sampai 50% pasien. Risiko retensi urin
dapat diminimalkan dengan membatasi cairan intravena intraoperatif dan
perioperatif dan dengan memberikan analgesia yang memadai. Nyeri juga bisa
menyebabkan impaksi feses. Resiko impaksi dapat dikurangi dengan enema pra
operasi atau persiapan usus mekanis yang terbatas, penggunaan obat pencahar
secara longitudinal pasca operasi, dan pengendalian rasa nyeri yang adekuat.
Sementara sejumlah kecil perdarahan, terutama dengan buang air besar, memang
bisa diduga, perdarahan masif bisa terjadi setelah hemorrhoidectomy. Perdarahan
dapat terjadi pada periode pasca operasi segera (seringkali di ruang pemulihan)
akibat ligasi yang tidak memadai pada pedikel vaskular. Jenis perdarahan ini
mengamanatkan kembali segera ke ruang operasi dimana ligasi jahit dari bejana
pendarahan seringkali akan memecahkan masalah. Perdarahan juga bisa terjadi 7
sampai 10 hari setelah hemoroidektomi saat mukosa nekrotik di atas pangkal
pembuluh vaskuler mulai terlepas. Sementara beberapa dari pasien ini dapat
diobservasi dengan aman, yang lain akan memerlukan pemeriksaan anestesi untuk
melepuh pembuluh darah berdarah atau untuk mengawasi luka jika tidak ada
lokasi spesifik perdarahan yang teridentifikasi. Infeksi jarang terjadi setelah
hemoroidektomi; Namun, infeksi jaringan lunak nekrosis dapat terjadi dengan
konsekuensi yang menghancurkan. Rasa sakit yang parah, demam, dan retensi
urin mungkin merupakan tanda awal infeksi. Jika infeksi dicurigai, pemeriksaan
segera di bawah anestesi, drainase abses, dan / atau penyiapan semua jaringan
nekrotik diperlukan.
Sekuele jangka panjang dari hemorrhoidectomy meliputi inkontinensia,
stenosis dubur, dan ektropion (kelainan Whitehead). Banyak pasien mengalami
inkontinensia transien pada flatus, namun gejala ini biasanya berlangsung
sebentar, dan beberapa pasien memiliki inkontinensia feses permanen. Stenosis
anus dapat terjadi akibat jaringan parut setelah reseksi luas pada kulit perianal.
Ectropion dapat terjadi setelah whitehead's hemorrhoidectomy.