Hemorrhoids

Pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

Definisi daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis

Hemorroidal adalah bantalan jaringan sub mukosa

yang terdiri dari venula, arteriol, fiber otot polos treitz
di kanalis anal. Bantalan terletak pada left lateral, right
anterior, right posterior. (arah jam 3, 7, dan 11)
Anatomi

Diatas linea pectinate secara embriologi ->

endoderm sehingga memiliki lapisan yang sama
dengan rectum.

Mukosa rectum mempunyai persarafan autonom

dan tidak peka terhadap nyeri.

Dibawah linea pectinate secara embriologi ->

ectoderm sehingga memiliki lapisan yang sama
dengan kulit.

Kulit kaya akan persarafan sensoris somatic dan

peka terhadap rangsangan nyeri
Anatomi

Vena hemoroidales superior mengalirkan darah ke

v. mesenterika inferior (sistem portal) dan berjalan
dalam lapisan submukosa. Apabila vena berdilatasi
disebut hemoroid interna.

Lokasi primer hemoroid interna (pada posisi

litotomi) terdapat pada tiga tempat yaitu anterior
kanan, posterior kanan, dan lateral kiri atau arah jam
11, 7, dan 3.

Vena hemoroidales inferior dibagi menjadi 2 yakni

vv. hemoroidales media yang menuju v. pudenda
interna dan vv. hemoroidales inferior yang menuju v.
hipogastrika.
Jenis Haemorrhoid

Eksterna Interna

Hemoroid eksterna berasal dari pleksus hemoroidalis Hemoroid interna berasal dari plekus hemoroidalis
inferior yaitu terletak distal linea dentata superior yaitu terletak distal linea dentata

Dilapisi oleh anoderm memiliki persarafan serabut saraf Dilapisi oleh mukosa
nyeri somatic yaitu nervus pudendal dan pleksus sacral.
1. Tidak ada prolaps
1. Bentuk hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea 2. Prolaps dan dapat masuk kembali secara
dentata. spontan
2. Bentuk trombosis atau benjolan hemorrhoid yang 3. Prolaps dan dapat dimasukan secara manual
terjepit. 4. Prolaps dan tidak dapat dikembalikan masuk
3. Bentuk skin tags, yaitu pertumbuhan kulit berlebih
berisi jaringan kolagen dan pembuluh darah.
Combined Internal External

Memiliki karakteristik internal dan eksternal

Faktor Risiko

1. Usia -> terjadi karena lemahnya dinding pembuluh darah, sering mengalami konstipasi, proses degeneratif
dari kolagen
3. Peningkatan tekanan intraabdomen: Wanita hamil, batuk kronik, sering mengedan, tumor abdomen -> dapat
menurunkan venous return
4. Konstipasi kronik -> feses keras dan tertahan lama pada anus dapat meningkatkan tekanan -> vena melebar
terus menerus
5. Konsumsi makanan rendah serat -> feses keras -> mengedan lebih keras -> peningkatan tekanan ->
peregangan dan pembesaran hemoroid -> mengganggu venous return
6. Duduk dalam waktu yang lama di toilet -> menurunkan venous return
Etiologi

Pembesaran venous -> menyebabkan prolaps jaringan hemoroid

Penyebab pembesaran venous->

● Mengedan berlebihan
● Tekanan dinding abdominal meningkat
● Feses yang keras
Hemorroid interna

Gejala Mekanisme

Painless bleeding Epitel yang melapisi plexus rusak karena gerakan feses yang keras

Darah berwarna merah segar High O2 pada anastomosis arteriovenous

Nyeri akut Apabila terjadi incacerated (terjepit) dan strangulasi (aliran darah
terhambat sehingga nekrosis)

Iritasi dan gatal pada kulit anal Hemoroid yang prolap menghasilkan mucus dan terdapat microstool.
Deposit iritan tersebut dapat mengiritasi kulit.

Prolapse Teregangnya otot suspensory

Hemorroid eksterna

Gejala Mekanisme

Bleeding Epitel yang melapisi plexus rusak karena gerakan feses yang keras

Nyeri Terjadi karena distensi kulit karena clot dan edema yang terjadi
merangsang saraf nyeri. Selain itu juga disebabkan oleh thrombosis
eksterna.

Skin tag Hasil dari fase penyembuhan yaitu pertumbuhan kulit berlebih

Iritasi dan gatal pada kulit anal Hemoroid yang prolap menghasilkan mucus dan terdapat microstool.
Deposit iritan tersebut dapat mengiritasi kulit.
Diagnosis
Anamnesis
● Perdarahan biasanya saat defekasi. warna
merah segar, menetes, tidak bercampur feses
● Prolaps bila hemoroid bertambah besar, pada
mulanya hemoroid dapat tereduksi spontan.
tetapi lama kelamaan tidak bisa dimasukkan.
● Rasa tidak nyaman hingga nyeri akut, pada
pasien dengan hemoroid eksterna trombosis
● Gatal - apabila proses pembersihan kulit
perianal menjadi sulit atau apabila ada cairan
keluar.
● Iritasi di kulit perianal
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi:
Hemoroid derajat 1, tidak menunjukkan adanya
suatu kelainan di regio anal.
Hemoroid derajat 2, tidak terdapat benjolan mukosa
yang keluar melalui anus
Hemoroid derajat 3 dan 4 yang besar akan segera
dapat dikenali dengan adanya massa yang
menonjol dari lubang anus yang bagian luarnya
ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa
yang berwarna keunguan atau merah.
Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Palpasi: Hemoroid interna pada stadium awal
merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah
kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan
palpasi. Setelah hemoroid berlangsung lama dan
telah prolaps, jaringan ikat mukosa mengalami
fibrosis sehingga hemoroid dapat diraba ketika jari
tangan meraba sekitar rektum bagian bawah.
Pemeriksaan Penunjang:
● Pemeriksaan dalam rektal secara digital dan
anoskopi pada hemoroid interna ditemukan
masa biru keungunan
● Pemeriksaan colonoscopy untuk
mengevaluasi perdarahan rectal selain
hemorrhoid
Tatalaksana
Tatalaksana Haemorrhoid grade I dan II

Medical ● Diet serat -> Psyllium

● Stool softener -> ducolax
● Meningkatkan intake cairan
● Menghindari mengedan
● Gejala nyeri, gatal, iritasi kulit -> boraginol
supp
● Perdarahan: Bioflavonoid
 Rubber band ligation
Tatalaksana ●
● Infrared Photocoagulation
● Skleroterapi
Invasif
 Eksisi trombosis hemoroid eksterna
Tatalaksana ●
● Hemorrhoidectomy

Surgical
Rubber Band Ligation

Perdarahan persisten dari grade 1,2, dan selektif 3

Mukosa 1-2 cm di atas linea dentata diikat ->

menyebabkan skar dan mencegah pendarahan

Dalam 7-10 hari jaringan nekrosis dan terlepas

sendiri

Komplikasi: necrotizing infection, retensi urin,

perdarahan, nyeri
Rubber Band Ligation

Kontraindikasi relatif:

● Immunocompromised
● Kelainan koagulopati
● Penggunaan antikoagulasi
 Infrared Photocoagulation
Sclerotherapy

Derajat 1-2-3 Derajat 1-2 dengan ukuran kecil

Injeksi dengan agen sklerosing (phenol dalam olive Instrument ditembakan ke bagian apex -> panas
oil, sodium morrhuarte, atau quinine urea) 1-3 ml di muncul -> koagulasi protein dan terjadi ulkus yang
submukosa -> menimbulkan radang steril lalu akan sembuh dan muncul scarring
timbul jaringan parut

Dapat menjadi pilihan untuk pasien yang memiliki

kencenderungan untuk perdarahan atau yang
menggunakan antikoagulasi yang tidak dapat
diberhentikan
Eksisi Trombosis Eksterna

Trombosis hemorroid eksterna yang akut

Elliptical excision dilakukan dengan anestesi

selama 72 jam pertama (periode nyeri maksimum)

Setelah 72 jam -> terapi supportive

Closed submucosal
Hemorrhoidectomy
Closed Hemorrhoidectomy

Park atau ferguson hemorrhoidectomy)

dilakukan reseksi jaringan hemoroid dan
penutupan luka dengan jahitan benang
yang dapat diserap.
Open Hemorrhoidectomy Whitehead’s
Hemorrhoidectomy

Milligan and morgan hemorrhoidectomy Eksisi sirkumferensial hemorrhoidal cushions lalu

dilakukan reseksi jaringan hemorrhoid, hanya dijahitkan ke linea dentata
saja luka dibiarkan terbuka dan diharapkan terjadi
penyembuhan sekunder.
PPH

eksisi sirkumferensial mukosa

dan submukosa kanalis anal
atas dan bawah serta
reanastomosis dengan alat
stapling sirkuler
CASE
Identitas

Nama : Tn. DK
Usia : 73 tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: pensiun
Status: menikah
Tanggal masuk RS : 6 Juni 2019
Anamnesis

Keluhan Utama: nyeri di lubang dubur

sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan: benjolan di daerah
anus tidak dapat dimasukan kembali
sejak 1 minggu SMRS
RPS

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lubang dubur yang dirasakan sejak
2 hari SMRS. Pasien mengeluhkan terdapat benjolan di dubur sejak 10 tahun
SMRS. Benjolan dirasakan pertama kali kecil namun makin lama membesar.
Benjolan awalnya dapat dimasukan kembalikan ke lubang anus. Benjolan
tersebut tidak dapat dimasukan kembali sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1 bulan
SMRS Pasien bila BAB kadang-kadang mengeluhkan BAB berdarah menetes
berwarna merah segar. Pasien juga mengeluhkan nyeri ketika BAB yang
dirasakan perih. Pasien sudah 3 hari tidak BAB.
RPS

Pasien memiliki riwayat BAB tidak teratur sejak 6 bulan SMRS. Pasien
mengeluhkan BAB sering kali keras sehingga pasien sering mengejan. Pasien
biasa BAB 2 kali sehari. Sejak 6 bulan SMRS pasien kadang BAB encer dan
sehari 6x. Pasien juga mengeluhkan BAK yang kurang lancar sejak 4 tahun
SMRS. Pasien mengeluhkan sering mengejan ketika BAK dan merasa BAK
tidak tuntas. Pasien pernah berobat ke dokter dan dinyatakan batu ginjal.

Pasien mengatakan tidak suka makan sayur- sayuran dan BAB sering kali
keras. Keluhan serupa di keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
●Tekanan darah : 120/70 mmHg
●Nadi : 84 kali/menit
●Pernapasan : 18 kali/menit
●Suhu : 36.5 oC
Pemeriksaan Genital Eksterna

Inspeksi: tampak masa hemorrhoid berwarna ungu kehitaman

Palpasi: konsistensi kenyal, tidak dapat dimasukan kembali
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Thorax PA: tidak tampak kelainan pada paru dan jantung
Pemeriksaan Lab
Hb: 11.6. MCV 95.5
Ht: 35.8. MCH 30.9
Eritrosit: 3.8 juta. MCHC 32.4
Leukosit 10.300. Hitung jenis 0.1/0.9/78.4/11.9/8.7
Trombosit 229.000
Pemeriksaan Laboratorium

Urinalisis Protein (-) Glukosa (-)

BT 2
Makroskopis Keton (+-)
CT 7.30
Warna kuning Urobilinogen normal
SGOT 31
Kekeruhan jernih Bilirubin (-)
SGPT 37
Berat jenis 1.010 Blood (+-)
Ureum 22.3
pH 6.0 Leukosit esterase (-)
Kreatinin 1.26
Nitrit (-)
Pemeriksaan Laboratorium

Urinalisis
Mikroskopis
Jamur (-)
Leukosit (-)
Bakteri (-)
Eritrosit 2-3 /lpb
Silinder (-)
Epitel gepeng 2-3 / lpk
Epitel bulat (-)
Kristal (-) parasit (-)
Tatalaksana

Pro Hemorrhoidectomy (White head)