Clinical Science Session

Hemorrhoid
Kelompok 16
Presentan :

Bella Valdinia 12100116114

Tina Yunita 12100116180
Preseptor
Hj. Yanti Daryanti,dr.,Sp.B-KBD

SMF BEDAH RSUD SUKABUMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2018
 Anatomi Rectum
Rectum : terminal dari large intestine pada bagian proximal
berhubungan dengan sigmoid colon (rectosigmoid junction pada
anterior vertebra S3) dan pada bagian distal berhubungan dengan
anal canal
• Text or image
• Dentate line: transisi mukosa
endoderm menjadi lapisan
cutaneous, berbentuk seperti
tonjolan gigi
• Anal sinus crypt:pembukaan anal
canal gland yang menghasilkan
mucus berfungsi untuk
memudahkan jalannya feses.
• External anal sphincter
merupakan otot lurik bersifat
volunter
• Internal sphincter merupakan
otot polos involunter, berkontraksi
saat istirahat berfungsi untuk
menahan gas dan liquid feces
Vaskularisasi
• Arteri
- Proximal : superior rectal
arteri (berasal dari inferior
mesenteric arteri )
- Middle & inferior : right &
left middle rectal arteri
(berasal dari internal iliac
arteri)
- Annorectal junction & anal
canal : inferior rectal arteri
Vena
• Berdrainase ke superior , middle , dan inferior rectal vein
Inervasi
- Simpatis : lumbar spinal cord (via lumbar splachic &
hypogastric nerve)
- Parasimpatis :Berasal dari S2-S4 (vial pelvic splanchic &
hypogastric nerve)

Limfatik
• Superior :mengalir ke pararectal lymph node lalu ke inferior
mesenteric lymph node.
• Inferior :mengalir ke sacral lymph node (khusnya dari ampulla)
lalu ke internal iliac lymph node.
Histologi
 Hemorrhoid

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik. Akan tetapi, jika hemorrhoid ini
menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga di perlukan
tindakan
• Hemoroid merupakan bantalan / cushion dari jaringan
submucosa yang mengandung venula, arteriol, dan serat otot
polos di kanalis ani
• Bantalan hemoroid ditemukan pada tiga posisi primer, yaitu
kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri
lateral (jam 3).
• Bantalan anal yang berfungsi dalam melindungi anus dari
cedera saat defekasi.
 Etiologi
1. Genetik
2. Kehamilan karena perubahan hormonal
3. Obstipasi (konstipasi/sembelit) yang menahun. (diet rendah serat)
4. sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat jinak ataupun
kenker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan
anak.
5. Penekanan kembali aliran darah vena, seperti pada kanker dubur,
radang dubur, penyempitan dubur, kenaikan tekanan pembuluh
darah porta (di dalam rongga perut)
6. Banyak duduk.
7. Diare menahun.
8. Peregangan. Ini misalnya terjadi pada seseorang yang suka
melakukan hubungan seksual yang tidak lazim yaitu
anogenital.
 Klasifikasi
Eksternal  distal terhadap dentate line
 menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih, dan
gatal. Jika terdorong keluar oleh feses, ambeien ini dapat
mengakibatkan penggumpalan (trombosis)

2. Internal  proksimal terhadap dentate line

 pembengkakan terjadi dalam rektum sehingga tidak bisa
dilihat atau diraba.
 Tidak menimbulkan rasa sakit dan terdapat perdarahan saat
BAB
 Dapat membesar dan keluar di bibir anus menyebabkan nyeri
 Dapat masuk sendiri atau bisa juga didorong masuk
Internal hemorrhoid
• Tidak ada nyeri.
• Nyeri akan muncul ketika
terjadi incarcerate,
thrombosis, atau necrosis
• Perdarahan menetes
• Anoscopy: chronic vascular
dilatation. Friability, mobility,
squamous metaplasia
Eksternal hemorrhoid
• Acute onset pain
• Bisa terjadi perdarahan ketika
terjadi
thrombusiskeminekrosis
bleeding
• Enlargement of underlying
skin
• Terdapat thrombus yang
berwarna ke unguan, edema,
tense subcutan perianal mass
that quite tender
 PATOFISIOLOGI
HEMORRHOID

Teori Vascular
Lemahnya jaringan
penunjang
Teori vaskular
Peningkatan tekanan diarea rectum
Dinding vena distensi

Peningkatan influx darah ruptur vena yang distensi

Internal hemorroid terbentuk blood clot
Swelling Hemorroid trombosis
Prolaps hemorroid
Lemahnya jaringan penunjang

Mengejan kronik
↓
Menghancurkan jaringan penunjang hemoroid
(muskularis mukosa, m. Treitz)
↓
Bergeser ke bawah bagian dari lapisan anus
 MANIFESTASI KLINIS
1. Perdarahan dubur

 Terjadi pada grade 1 sampai 4

 Perdarahan bersama atau setelah defekasi.

 Darah yang keluar bisa tetesan/mengalir deras

 Darah berwarna merah muda dan tidak bercampur feses

 Biasanya penderita tidak merasa sakit

2. Nyeri

 Nyeri hebat hanya terjadi pada hemorrhoid eksterna dengan trombosis

 Jika timbul nyeri pada hemorrhoid interna berarti ada radang.

3. Benjolan/Prolaps
 Terjadi pada grade 2 sampai 4
 Benjolan akan tampak tapi bila diraba
hilang, karena perabaan jari akan menekan
vasa, darah dalam vasa akan mengalir,
akibatnya benjolan kempes.
 Benjolan hanya akan teraba apabila telah
terjadi trhombus, dan benjolan akan teraba
keras.
4. Iritasi dan gatal pada perineum
5. Inkontinesia anus
6. Pada hemoroid externa, tampak
massa kebiruan (sakit dan gatal)
 DIAGNOSIS BANDING
• Perdarahan
 Ca Colon rectal,
 divertikulitis,
 collitis ulserative,
• Benjolan
 Ca anorectal,
 prolaps recti (Pada prolaps recti seluruh dinding prolaps,
sedangkan pada hemorrhoid hanya mukosa saja yang
prolaps)
 Skin tag
 DIAGNOSIS
ANAMNESIS

 Gangguan fungsi usus (diare, konstipasi), masalah yang

berkaitan dengan perdarahan dan hipertensi portal, pola diet

 Warna dan karakter perdarahan

 Ketidaknyamanan yang berhubungan dengan defekasi

Pemeriksaan fisik
Inspeksi
 Hemorrhoid eksterna mudah terlihat terutama bila sudah
mengandung thrombus
 Hemorrhoid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai
benjolan yang tertutup mukosa
 Untuk membuat prolaps dengan menyuruh pasien
mengejan
Rectal Toucher
 Hemorrhoid interna stadium awal biasanya tidak teraba
dan tidak nyeri (karena tekanan vena di dalamnya tidak
terlaly tinggi)
 Dapat teraba bila sudah ada thrombus atau fibrosis (terasa
padat)
 RT diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rekti.
Pemeriksaan penunjang

Anoskopi

 Pemeriksaan diperlukan untuk melihat hemorrhoid interna

yang tidak menonjol keluar

 Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskular yang

menonjol ke dalam lumen

 Pasien mengejan : ukuran hemoroid akan membesar dan

prolaps akan lebih terlihat
Proktosigmoidoskopi

 Perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan

bukan disebabkanoleh proses radang atau keganasan
di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid
merupakan keadaan fisiologik atau tanda yang
menyertai
 TATALAKSANA
1. Operatif
2. Non operatif
Non Medikamentosa

 Diet tinggi serat (tingkatkan konsumsi sayur dan buah

 Banyak minum air putih
 Kurangi konsumsi makanan pedas (karena dapat
menyebabkan vasodilatasi vena)
 Kurangi aktivitas mengejan dengan pemberian laxative
 BAB dalam posisi jongkok
 Sitz Bath (merendam anus dalam air berantiseptik selama 10-
15menit 2-4 kali sehari
Medikamentosa
• Flavonoid (diosmin hesperidin):
3 x 2 kaplet selama 4 hari
• Haemocain salep (isi lidokain, hidrokortison, zinc
• okside) dioles 3-4 kali sehari di daerah wasir
• Laktulosa syrup 20cc, 1x sehari malam hari
• Dulcolax 5-10 mg
• Anti inflamasi oral
• Analgesik
• Tranexamit acid 3x500mg
• suplemen serat : psyllium atau isphagula
Ambulatory Treatment (Gr I, II, III
selecta)

SKLEROTERAPI
• Penyuntikan larutan kimia yang
merangsang, misalnya 5% fenol
dalam minyak nabati.
• Penyuntikan diberikan ke
submukosa di dalam jaringan
areolar yang longgar di bawah
hemorrhoid intern dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut
CRYOSURGERY
• Tonjolan hemorrhoid akan dibekukan degan CO2 atau NO2
sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis.
• Jarang dilakukan karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya

IRC (Infra Red Cauter)

• Tonjolan dikauter dengan infra merah, mengakibatkan
nekrosis dan akhirnya fibrosis
RUBBER BAND LIGATION
• Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung
ligator khusus.
• Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara
rapat disekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut
• Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari.
• Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut
akan terjadi pada pangkal hemorrhoid tersebut
Terapi bedah (Grade III dan IV)

Indikasi:
• Hemoroid grade III yang tidak respon terhadap tatalaksana
non bedah
• Hemoroid grade IV
• Hemoroid external luas atau kombinasi internal dan external
• HEMOROIDEKTOMI

PRINSIP HEMORRHOIDEKTOMI
1. Eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebih
2. Eksisi sehemat mungkin dilakukan tidak mengganggu
sphincter ani
Jenis:
 Closed hemorrhoidectomy (lihat gambar)
 Open hemorrhoidectomy (Milligan and Morgan
hemorrhoidectomy)
 Whitehead: eksisi sirkuler dari bantalan hemoroid proximal
dari dentate line. Setelah eksisi, rectal mukosa dijahit ke
dentate line
 Stapled hemorrhoidectomy (lihat gambar)
Closed hemoroidectomy
 Open hemoroidektomi
Teknik operasi (Morgan Milligan)
1.Posisi pasien littotomi atau knee-chest (menungging)
2.Anestesia dapat dilakukan dengan general, regional atau lokal
anestesia
3.Dilakukan praktoskopi untuk identofikasi hemorrhoid
4.Dibuat insisi triangular mulai dari kulit anal ke arah prosimal
hingga pedikel hemorrhoid
5.Jaringan hemorrhoid di eksisi dengan gunting atau pisau,
pedikel hemorrhoid diligasi dengan chromic catgut 3-0
6.Defek kulit dan mukosa dapat dirawat secara terbuka atau
dijahit sebagian
7.Tindakan diulang pada bagian yang lain
8.lubang anus dibiarkan terbuka atau ditampon dengan
spongostan
 White head
• Whitehead:
eksisi sirkuler dari bantalan hemoroid proximal dari dentate line.
Setelah eksisi, rectal mukosa dijahit ke dentate line
Stapled hemoroidektomi
Komplikasi hemorrhoidectomy
• Nyeri
• Retensi urin
• Efek pada BAB
• Perdarahan
• Infeksi
 KOMPLIKASI
• Thrombosis and pain;
• Bleeding;
• Itching and irritation;
• Anemia;
• Strangulation;
• Constipation.
o Prognosis
o Dengan terapi sesuai, pasien simptomatik menjadi
asimptomatik
o Terapi bedah dengan hemorrhoidektomi hasilnya sangat
baik
o Setelah sembuh, penderita tidak boleh sering mengejan
karena dapat rekuren
 REFERENSI
1. Schwartz SI, Fischer JE, Daly JM, Galloway AC, Spencer FC,
Shires GT. Schwartz’s principles of surgery. Edisi 8. McGraw-
Hill.
2. Kasper DL, Faucy AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL,
Jameson JL. Harrison’s principles of internal medicine. Edisi
16. McGraw-Hill. 2005.