Bed Side Teaching (BST)

Otitis Media Akut

Kipyatullizam 12100116207

Preseptor:
Fajar Nawawi dr., SpTHT-KL

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT AL-ISLAM BANDUNG
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Sy
Usia : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandung
Pendidikan : 4 SD
Agama : Islam
Tanggal Periksa : 4 juli 2016
Keluhan utama

Telinga kiri Terasa Nyeri

 Anamnesis Khusus
Pasien datang dengan Nyeri pada telinga bagian kiri. Nyeri
telinga bagian kiri dirasakan 2 hari SMRS.Pasien mengakui
keluhan tersebut pertama kali dirasakan setelah berenang.
Keluhan disertai dengan adanya telinga berdengung, pilek dan
batuk.
Pasien mengalami batuk dan pilek kurang lebih 3 minggu
sebelum muncul keluhan di telinga. Saat itu pasien mengeluhkan
hidung tersumbat dan berlendir dengan konsistensi yang kental,
warna kuning kehijauan.
.
Keluhan batuk dan pilek sudah diobati dengan
dokter dan pasien merasa telah membaik, tetapi
keluhan tersebut muncul kembali seminggu
sebelum SMRS
 Anamnesis Khusus
Pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari
telinga, telinga terasa penuh, penurunan pendengaran,
pusing berputar, kejang, nyeri tenggorokan, nyeri
menelan, panas badan, nyeri badan dan sakit kepala
Pasien menyangkal sering mengalami bersin-bersin di
pagi hari, sering gatal pada hidung maupun sakit pada
wajahnya.
 Anamnesis Khusus
Nyeri pada telinga baru pertama kali dirasakan
oleh pasien. Pasien dan keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat alergi. Tidak ada riwayat trauma
atau pembedahan pada telinga pasien sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital
o Tekanan darah : tidak dilakukan
pemeriksaan
o Respirasi : 20x/min
o Nadi : 72x/min
o Suhu : 36,5 C
 Status Generalis
Kepala : tidak dilakukan
Leher : tidak dilakukan
Thoraks : tidak dilakukan
Abdomen : tidak dilakukan
Extremitas : tidak dilakukan
 Status Lokalis Telinga
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikula
Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang & tumor Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Trauma Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Nyeri tekan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Aurikula
Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang & tumor Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Trauma Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Nyeri tekan tragus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Retroaurikula
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Hiperemis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Nyeri tekan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sikatriks
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Fistula Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Fluktuasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
CAE
Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kulit tenang tenang
Sekret Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Serumen Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Edema Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Jaringan granulasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Membrana Timpani
Warna
Intak Putih keabuan Kemerahan
Refleks cahaya Intak Intak,edema
+ +
 Nasal
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk & ukuran Dalam batas Dalam batas
normal normal
Rhinoskopi Mukosa Hiperemis Hiperemis
Anterior Sekret + +
Concha normal normal
Septum Tidak deviasi Tidak deviasi
Polip/tumor - -
Pasase udara + +
Bekuan darah - -
Rhinoskopi Mukosa
Posterior Koana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret
Polip

Status Lokalis Hidung

 Status Lokalis Rongga Mulut
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tenang, simetris
Gigi geligi Caries (+) gigi kanan bawah (premolar)
Uvula Simetris
Halitosis (-)
Tonsil Mukosa normal
Besar T2-T2
Kripta tidak melebar
Detritus -/-

Faring Mukosa normal

Granula -
Post nasal drip -
Laring Epiglotis
Kartilago aritenoid
Plika ariepiglotis Tidak dilakukan
Plika vestibularis
Plika vokalis
Maxillofacial
Bentuk : simetris, tidak ada kemerahan dan
pembengkakan
Parese nervus cranialis VII : (-)

Status lokalis leher

KGB normal
Kelenjar tiroid tidak membesar
Kaku kuduk (-)
Pemeriksaan Sinus Paranasal

Palpasi:
Nyeri tekan pada sinus maksilaris dan
sinus frontalis (-)

Tes transilluminasi :
tidak dilakukan
Anamnesa RESUME
telinga kiri terasa sejak 2 hari SMRS
keluhan dirasakan setelah berenang
Keluhan disertai batuk dan pilek serta telinga berdengung
pasien memiliki riwayat batuk dan pilek sejak 3 minggu
SMRS, keluhan sudah berobat dan membaik tetapi
muncul kembali 1 minggu SMRS
Keluhan nyeri telinga pasien dirasakan baru pertama kali
Riwayat Alergi , trauma pada telinga, dan pembedahan
pada telinga disangkal
 RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit ringan, kesadaran komposmentis dengan
tanda vital dalam batas normal

STATUS LOKALIS
Telinga kiri : Tampak hiperemis dan sedikit edema pada
bagian membran timpani
Hidung : Mukosa kedua hidung hiperemis ,terdapat
sekret
Mulut : Karies pada gigi kanan bawah (premolar)
 DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Akut Aurikular Sinistra
Stadium Hiperemis e.c rhinitis akut
Otitis Media Akut Aurikular Sinistra
Stadium Hiperemis e.c rhinitis akut
Akut barotrauma
 USULAN PEMERIKSAAN
1. Laboratorium
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
2. Kultur dan tes resistensi Sekret
 DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Akut Auricular

Sinistra Stadium Hiperemis e.c
Rhinitis Acute
PENATALAKSANAAN
Umum
Tidak mengorek ngorek telinga
Bila ada batuk dan pilek segera diobati
Kontrol teratur
Menjaga kondisi tubuh dengan mangatur
makanan yang bergizi, istirahat yang cukup dan
berolahraga
PENATALAKSANAAN
Khusus
Antibiotik : Amoksisilin : 40 mg/kg BB/ hari dibagi
dalam 3 dosis
Analgesik : Paracetamol : 2 x 500 mg PO
Dekongestan : pseudoefedrin 2 x 30 mg PO
 PROGNOSIS

Qua ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Terima Kasih