LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN INSPEKSI SANITASI

Nama TPM : BUNDA

Pemilik : Yasmunandar
Alamat : Blok Karang Anyar 02/01 Desa Sukra Wetan
Golongan : Depot Air Minum
Status : MSK / Laik HSP
Tahap : 1
Tanggal : 23-Oct-2017

1. Tempat
NO URAIAN BOBOT PENILAIAN

1. Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit 2 YA

2. Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharannya 2 YA

Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah
3. 2 YA
dibersihkan, serta kemiringan cukup landai
Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan
4. 2 YA
mudah dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah
pintu, atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
5. 2 YA
permukaan rata dan berwarna terang, serta mempunyai ketinggian cukup
Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan
6. 2 YA
ruang tunggu pengunjung/konsumen
7. Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar secara merata 2 YA

8. Ventilasi menjamin peredaran/pertukaran udara dengan baik 2 YA

Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan
9. 2 YA
pekerjaan/aktifitas
10. Memiliki akses kamar mandi dan jamban 2 YA

11. Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup 2 YA

12. Terdapat tempat sampah yang tertutup 2 YA

13. Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air mengalir dan sabun 2 TIDAK

14. Bebas dari tikus, lalat dan kecoak 2 YA

2. Peralatan
NO URAIAN BOBOT PENILAIAN

15. Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan 3 YA

16. Mikrofilter dan peralatan disinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa 3 YA

17. Tandon air baku harus tertutup dan terlindungi 2 YA

18. Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan 2 YA

Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak
19. 2 YA
boleh disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam
Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara berkala mengganti tabung macro
20. 3 YA
filter
21. Terdapat lebih dari satu micro filter dengan ukuran berjenjang 3 YA
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan/atau ozonisasi dan/atau peralatan disinfeksi
22. 5 YA
lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar
1
NO URAIAN BOBOT PENILAIAN

23. Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon) 2 YA

24. Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 2 YA

25. Tersedia tutup botol baru yang bersih 2 YA

3. Penjamah
NO URAIAN BOBOT PENILAIAN

26. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 YA

27. Tidak menjadi pembawa kuman penyakit 3 YA

28. Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen 2 YA

29. Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen 2 TIDAK

30. Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapih 2 YA

31. Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun 3 TIDAK
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi
32. 3 TIDAK
depot air minum

4. Air Baku dan Air Minum

NO URAIAN BOBOT PENILAIAN

33. Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar 5 YA

34. Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku 2 YA
Kendaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam
35. 3 YA
air/harus tara pangan
36. Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air 2 TIDAK
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama perjalanan
37. 3 YA
dilakukan disinfeksi
Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
38. 10 YA
yang sesuai dengan standar baku mutu atau persyaratan kualitas air minum

TOTAL NILAI 80

Pemeriksa,