Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

BAYI

Laporan Bulan/Tahun : Agustus 2017


Desa : Simpur

BAYI LAKI-LAKI
No. Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01 Aditya Lian 19-03-2016
02 Hendri Amat 20-03-2016
03 Akbar Iyang 05-07-2016
04 Aditya Lian 19-03-2016
05 Irfan Masti 11-03-2016
06 Azis Aisah 08-03-2016

BAYI PEREMPUAN
No. Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01 Dinda Nurma 03-07-2016
02 Nurhayati Nurmayanti 10-02-2016
03 Eva Devi 13-02-2016

Nama Petugas : Dirja

Tanda Tangan :
LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI
BALITA

Laporan Bulan/Tahun : Februari 2017


Desa : Simpur

BALITA LAKI-LAKI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01 Rendy Uji 03-03-2012
02 Mahatir Budi 10-10-2012
03 Fahri Bahrul 14-03-2014
04 Rahmat Udin 10-12-2014
05 Reza Armilus 02-03-2014
07 Zahdan Kurnadi 13-06-2013
08 Edy waldiyanto Mujianto 09-08-2012
09 Budi Aji 05-06-2013
10 Dewi Nasrun 17-08-2012
11 Kelvin Ulan 11-03-2012
12 Andre Ari 12-06-2014
13 Faturahman Andi 21-07-2013
14 Davin Boby 12-03-2015
16 Alfa Ohan 05-03-2015

Nama Petugas : Dirja

Tanda Tangan :
LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI
BALITA

Laporan Bulan/Tahun : Februari 2017


Desa : Simpur

BALITA PEREMPUAN
No. Nama Anak Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01. Olivia Fendy 23-11-2012
13 Aby Gery 14-03-2015
03 April Mendy 21-09-2012
04 Herly Herman 19-09-2012
05 Linda Odok 10-10-2014
06 Safitri Jehan 11-12-2014
07 Ain Karmilo 23-03-2014
08 Novita Fikson 17-03-2013
09 Fitri Mikson 12-04-2013
10 Rizka Muriadi 19-05-2014
11 Nindi Safitri Agus 26-06-2014
12 Zulaiaha Harmoko 21-04-2015

Nama Petugas : Dirja

Tanda Tangan :
LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI
BAYI

Laporan Bulan/Tahun : Februari 2017


Desa : Soren

BAYI LAKI-LAKI
No. Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01
02
03
04
05
06

BAYI PEREMPUAN
No. Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01 Raisa Uji 24-07-2016
02 Raisi Uji 24-07-2016
03 Rinihatun Yuliati 07-07-2016
04 Aster Yeni 01-08-2016

Nama Petugas : Dirja

Tanda Tangan :
LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI
BALITA

Laporan Bulan/Tahun : Februari 2017


Desa : Soren

BALITA LAKI-LAKI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01 Afif Ugiswanto 28-08-2014
02 Marsel Aliansyah 11-02-2015
03 Fakih Siska 17-04-2015
04 Faturahman Nurhalimah 06-02-2013
05 Abu Sadih 10-10-2014
07 Novel Sarti 10-08-2013
08 Salendra Rusia 20-04-2012
09 Jakir Rusmiati 21-09-2013
10 Ufik Halisah 23-04-2014
11 Putra Rohani 26-07-2014
12 Ipul Atul 6-12-2014
13 Bondan Enyem 1-09-2013
14 Irpan Balindah 24-05-2013
16 Tio Yuliati 23-06-204

Nama Petugas : Dirja

Tanda Tangan :
LAPORAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI
BALITA

Laporan Bulan/Tahun : Februari 2017


Desa : Soren

BALITA PEREMPUAN
No. Nama Anak Nama Orang Tua Tanggal Lahir Keterangan
01. Lisa Jumi 28-08-2014
02 Lina Ijuh 15-06-2013
03 Sofia Siti Kasum 08-09-2014
04 Esa Imah 31-12-2013
05 Raisa Indun 12-02-2015
06 Febi Cica 21-05-2014
07 Tamara Mila 04-04-2013
08 Nurazizah Siti fatimah 21-02-2013
09 Novita Siti fatimah 24-07-2015
10 Marisa Nandi 04-08-2014
11 Siti Atul 15-06-2012
12 Salsabila Atul 31-12-2015
13 Wardah Murni 05-09-2013
14 Laila Dewi 05-02-2012
15 Mala Dewi 25-06-2015
16 Malabi Amelia 30-12-2013
17 Norhayati Sari 24-08-2014
18 Khairunisa Yuliati 25-09-2014
19 Widia Imis 31-12-2014
20 Alda Warahmah Miah 09-08-2013

Nama Petugas : Dirja

Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai