PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131

Nomor : 422 / 86 / 419.109.4.113 / 2021 Kepada

Lampiran :- Yth Wali Murid Kelas 1 - 6
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Covid-19 SDN Burengan 4
Untuk Anak Umur 6 – 11 Tahun di Kediri

Dengan hormat,
Berdasarkan Informasi melaui ZOOM MEEATING pada hari Rabu tanggal 15 Desember 2021 dari
Dinas Kesehatan & Dinas Pendidikan tentang kegiatan Vaksinasi Covid-19 Untuk Anak Umur 6 – 11
Tahun yang dapat digunakan untuk kepentingan segala administrasi sekolah. Di harap Bapak/Ibu Wali Murid
agar dapat mengizinkan Putra/Putri untuk melakukan Vaksin, maka pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 untuk
siswa SDN Burengan 4 dilaksanakan hari Kamis tanggal 16 Desember 2021
Dengan jadwal sebagai berikut :
N
O KELAS JUMLAH WAKTU TEMPAT

1 1 18

2 2 25 08.00 – 10.00

3 3 28 KELAS 1

4 4 28 SDN BURENGAN 4

5 5 28 10.00 - Selesai

6 6 22

Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kediri, 15 Desember 2021

Kepala Sekolah

ZAINAL ARIFIN, S.Pd.SD

NIP. 19680905 199305 1 002

Catatan :

1. Membawa Fotocopy KK / Fotocopy KTA 1 lembar

2. Sudah Makan Pagi
3. Memakai Masker
4. Membawa Bolpoint / Pen
5. Membawa Minuman Manis
6. Mematuhi Protokol Kesehatan
7. Dihimbau Kepada Orang Tua
Untuk Tidak Membawa Kendaraan Roda 4 / Mobil

Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
NO
1 AKIFA HAMDA SYAKIRA
2 ALMIRA AYUNDA AL KAUTSAR
3 APRILIO FAUZY PUTRA ALCHASANI
4 AQILA SYAKILA AFSHEEN
5 ARJUNA AGHNA ZHAFRAN
6 AURELIA SASKIA TALITA SHEVA
7 AZKA ZAKY PUTRA NORIS
8 DINDA CITRA OKTAVIANI
9 HAMIDA OKTAVIANA
10 HAQQUEEN SHAZFA UFAIRA
11 M. HAMDAN AL MABRURY
12 MEDINA MEISYA ALKAREEMA
13 MULTAZAM KAUTSAR ILHAQ H.
14 NANDA FATTAH ATRIA A.
15 RASYA DANIEL AZALIYANO
16 SURYA GILANG RAMADHAN
17 SYAFIQHA ALAFWI RUZIQHA
18 THEO DIAN ANGGARA
19 ALMIRA CAHYANI
20 ANDREAS AURIL KURNIAWAN
PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131
DATA SISWA VAKSIN
KELAS 1 - 6
TANGGAL
NAMA SISWA KELAS UMUR
LAHIR
1 2014-02-04
1 2014-01-10
1 2014-04-30
1 2015-03-02
1 2014-09-04
1 2014-05-07
1 2015-01-14
1 2014-10-30
1 2013-10-06
1 2014-09-19
1 2014-05-21
1 2014-10-24
1 2014-05-28
1 2014-12-06
1 2014-06-17
1 2014-07-01
1 2013-12-28
1 2014-07-18
2 2013-02-07
2 2011-04-11
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131

TANGGAL
NO NAMA SISWA KELAS UMUR
LAHIR
21 AURA CINTA 2 2012-12-10
22 AZKA AQILA PRANAJA 2 2014-03-05
23 BAGUS NUGRAHA PRATAMA 2 2013-09-19
24 BRIAN YAHYA JENETA FIRDAUS 2 2013-07-05
25 CRYSTIAN ASKHA WIJAYA 2 2013-12-16
26 DAFA AL FARUQ 2 2013-02-07
27 DONITA NATHANIA PUTRI 2 2014-01-27
28 ELANA APRILIA KANAYA NEDO 2 2013-04-03
29 FEBRYAN ADITYA PRATAMA 2 2014-02-27
30 GLENZY VIA VIO SOFIRAVENA 2 2013-06-27
31 GRATIA KIRANA PUTRI MURDOKO 2 2014-09-09
32 HANA ASHABIRA RAMADHANIA 2 2013-07-12
33 HANI ASYAKIRA RAMADHANIA 2 2013-07-12
34 HANIFAH NUR INDRASARI 2 2012-11-21
35 KEVIN FERNANDO SAPUTRA 2 2013-05-11
36 MOCH FAQIHUDDIN BAYHAQQY 2 2013-08-15
37 MOCHAMMAD MAHIR RIFDULLOH NAWAF 2 2013-09-08
38 NAFISSHA NURRAHMAWATY 2 2013-07-19
39 RICHELLE VALERIE ROHY 2 2013-06-02
40 SEVA ZAKARIA AGUS DARMAWAN 2 2013-08-31
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131

TANGGAL
NO NAMA SISWA KELAS UMUR
LAHIR
41 SEVI AULIA AGUS DARMAWAN 2 2013-08-31
42 SHALMANNISA SALSABILLA RIHAN QUHAJA 2 2013-10-10
43 ZASKIYA NAZWA SALSABIL 2 2013-11-23
44 ADITYA TONI PUTRA PRATAMA 3 2012-11-28
45 AINIYA FAIDA AZMI 3 2012-11-21
46 ANINDIA WIDYA PRADIKA 3 2012-03-23
47 ANINDYA PUTRI 3 2013-05-22
48 AQILA PUTRA BUANA 3 2013-03-14
49 ARETABELINDA MEGARA NURIMA 3 2012-10-19
50 ARINI DWI MAHARANI 3 2012-10-27
51 AZ ZAHRA KAYLA RAMADIANI 3 2012-07-23
52 DELISHA AZKA AQILAH 3 2013-01-08
53 DHEVAN PUTRA SAZTRA Y 3 2012-07-17
54 DIVA MU'AFA AMALIA 3 2012-05-04
55 ERZU RAJA ALIAKBAR ADIGUNA 3 2012-10-02
56 FIRMAN YULIAN FABIAN PRATAMA 3 2012-07-07
57 FITRIANI DEWI AZZAHRA 3 2012-08-24
58 GRISEYLA PUTRI ALMAYHERA 3 2013-05-01
59 LIONEL JUDA PUTRA WIKRI 3 2012-06-22
60 MOHAMMAD FAYYADH MAHIR Z 3 2012-07-17
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131

TANGGAL
NO NAMA SISWA KELAS UMUR
LAHIR
61 MUHAMMAD ADITYA ADHA PUTRA 3 2011-11-06
62 NABILA MUFIDATU AULA 3 2013-11-12
63 NAURA ARETHA SACHINARA 3 2013-02-20
64 PRADIFTA YODHA MARCELLINO 3 2013-03-22
65 QUEENITA TSANIYA AZZAHRA 3 2013-01-25
66 RAHDA SHOLIKHA 3 2012-06-02
67 RIZQI AULIYA FAHMA 3 2012-09-13
68 SHIFA PUTRI YULIANA 3 2012-11-19
69 SYAKIRA AGHNY UBAIDAH 3 2012-07-12
70 VEGA CERIA ILHAQ HARADIS 3 2012-03-02
71 ZAHIRA RAHMAH MAZIDAH 3 2012-06-09
72 ADAM SATRIYA MATALINO 4 2011-07-26
73 AHMAD DANI CAHYO NASRUDIN 4 2011-04-03
74 AISYAH FARIHATUL AHWAZI 4 2011-12-02
75 ALFI ALFU HASANAH 4 2011-08-14
76 ALYA PUTRI PRASETYO 4 2012-09-12
77 ALYANA AWANIS PUTRI LINJANI 4 2011-11-20
78 ANNISA SALSABILA YOSARA 4 2011-09-04
79 CHERRYZA MEYRLINA AFIANTO 4 2012-05-26
80 CHERYL PRIMALIA 4 2011-07-20
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131

TANGGAL
NO NAMA SISWA KELAS UMUR
LAHIR
81 CHYNARA ARDELIA SURYANATA 4 2011-07-18
82 DANANG SUTO WIJOYO 4 2011-01-23
83 DIANA CAHYA LESTARI 4 2011-10-18
84 EKMAL AHMAD ADIBA PUTRA NANDO 4 2011-06-03
85 JEANKO HESAFO PUTRA PRATAMA 4 2012-01-22
86 KHANSA NADIFA NAURA AKMA 4 2011-11-13
87 KILAU MATAHARI CANTIKA 4 2011-05-25
88 M DAFFA CAESAR MAHARDIKA 4 2011-07-29
89 MH. SAKA ASWAJA 4 2012-01-15
90 MUCHAMMAD SAFA ZIDNA 'ILMA AL M 4 2011-05-06
91 MUHAMMAD ALZAM NUR FAIZ 4 2012-04-27
92 MUNA MUFIDAH 4 2011-03-17
93 NEYSA IFFA SHABIRA 4 2012-05-17
94 RAHMAD DANI PRASETYO 4 2011-11-29
95 RAMDHAN JOANI ABDULLAH SAID 4 2012-07-21
96 REYVAN KEYSA JANUAR 4 2012-01-21
97 SYIFARA PUTRI TITANIA IRAWAN 4 2011-09-18
98 TISA AKHIRA AL KAUTSAR 4 2010-11-09
99 ZASKIA DERLIANA PUTRI 4 2012-03-03
100 ADITIYA FAJAR KURNIAWAN 5 2009-01-17
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131

TANGGAL
NO NAMA SISWA KELAS UMUR
LAHIR
101 ALEXANDER SULAIMAN 5 2010-11-23
102 ALYSIA PUTRI CHALYSTA DWI P 5 2010-07-23
103 ANGGA SETIYO NUGROHO 5 2009-12-03
104 ATHIFAH NAYLI ZIYANATUS S 5 2010-10-23
105 AZKIA PUTRI RAHMAWATI 5 2010-12-29
106 FAHMI AKBAR TSALIS 5 2010-11-13
107 FAKHRI AKBAR TSALIS 5 2010-12-30
108 FALISHA ALZENA PUTRI GHANIA 5 2010-10-11
109 GALANG OKTAVIAN DWIPUTRA 5 2010-06-29
110 LAYYAAN KHELLOO SYAKIRA 5 2010-04-06
111 HANADIA KUSUMA NINGTYAS 5 2010-06-29
112 HARNAWAN BONDAN P. 5 2010-04-06
113 MAYLA ANNIZWA KHASANAH 5 2011-06-27
114 MOCH. AHNAF FERNANDO AL-R 5 2010-05-21
115 MUHAMMAD FADHIL SULTHAN N 5 2011-01-08
116 NOVALINO PUTRA NORIS 5 2010-11-04
117 NUR ROHMAN JUTA 5 2010-12-25
118 REZZA DESVIOLIA MARGARETHA 5 2010-12-09
119 ROBIATUL ADAWIYAH 5 2010-11-27
120 SABRINA AURA JULIETTA 5 2010-07-14

Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
NO
121 SARAH KAMILA FAUZIAH
122 SATRIA KEVIN PUTRA
123 SUNAN IBNU MAJAH AL-KHAFID
124 TIARA AYU DESVINDA
125 VALENT AGUNG PRAMANA R.
126 WENNY ANGGRAINI BILQIS
127 YAKEZ AARON RIZKY PRATAMA
128 AISYA FAHD ALHASANI
129 ALDO TRI PAMUNGKAS
130 ANGELITA CHATRINA KHUSNUL K
131 AZKA QUINZA AZZAHRA
132 BAGUS GAMPANG MULYOHADI
133 BINTANG ADHANIA NOVARA
134 BRILLIANT MAHATTMA NANDA P
135 CITRA SYAHARANI
136 DANIE PERMATA ABDILLAH
137 DELWYN SUFILIANSYAH
138 DIANA WIDYASARI
139 EMI SULISTIYOWATI
140 FADIL BINTANG PAMUNGKAS
PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Kecamatan Pesantren Kota Kediri
NAMA SISWA
Kode Pos : 64131
TANGGAL
KELAS UMUR
LAHIR
5 2011-01-15
5 2010-04-12
5 2010-03-10
5 2010-12-04
5 2011-02-14
5 2011-01-23
5 2010-07-11
6 2009-10-05
6 2009-12-04
6 2009-12-12
6 2009-12-23
6 2009-02-10
6 2009-11-29
6 2009-07-08
6 2009-12-11
6 2009-07-15
6 2010-07-15
6 2009-06-20
6 2010-02-06
6 2009-11-23
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURENGAN 4 NO.113
Jl. Letjend Suprapto No. 3, Telp. (0354) 697114 Email : sdnburengan4@gmail.com
Kecamatan Pesantren Kota Kediri Kode Pos : 64131

TANGGAL
NO NAMA SISWA KELAS UMUR
LAHIR
141 FATHORI ROBBY PURNAMA 6 2009-09-24
142 FAZRY ARDIVAN IRNANDA 6 2009-12-05
143 GELEN PRAMUDIA AGATA 6 2010-03-20
144 IVANDER JUAN CHRISTIAWAN 6 2009-12-06
145 JUAN ANGGA TRIAQSO 6 2010-01-26
146 KALEHA BENING VIRGIA ILHAQ H 6 2009-12-31
147 KIRANA BINTANG AQQUINI 6 2010-04-27
148 LAUDYA PUTRI DWISARI 6 2008-12-21
149 M GALANG BINTANG SATRIA 6 2009-10-20
150 M. LEANDRO IGNAZIO AL FARUQ 6 2009-12-25
151 MAHWA NAFAL RAMADHANI 6 2009-08-27
152 MAUHIBAH FATWA FAIQOH 6 2010-07-09
153 MEILANI ANASTASYA 6 2009-05-25
154 MOCH. RASIF NUR AFAN 6 2009-05-09
155 MOCH. ZANUAR ARDIANSYAH 6 2010-01-26
156 MOCHAMAD SYAHRUL EFENDI 6 2009-06-29
157 MOCHAMAT KAFKA JIBRIL AULIA 6 2009-02-24
158 NABILA AGHNIY UBAIDAH 6 2010-02-03
159 NAMIRA FITRI AYU SOLIKHAH 6 2009-09-19
160 PUTRI MUKAROMAH 6 2010-01-13
161 SHOFIAH AYSAH 6 2009-02-18
162 YASMINE DIVANIA AZ ZAHRA 6 2009-11-03
163 ZIVANNA AVRELLIA PRAMESWARI 6 2009-05-29