Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR SELF ASSESSMENT IZIN LINGKUNGAN PROPER

Daftar Dokumen Lingkungan

NO Nama Dokumen Lingkungan Institusi Pengesahan Dokumen Lingkungan


Tanggal Pengesahan Dokumen Lingkungan Batasan Kapasitas Produksi Realisasi Kapasitas Produksi
Dampak Penting yang dikelola
Lampirkan Matriks RKL dan Matrik RPL
Bukti Pelaporan RKL-RPL atau UKL-UPL

Instansi Triwulan III-2016 Triwulan IV-2016 Triwulan I-2017


Kabupaten
Provinsi
Kementerian Lingkungan Hidup

* Triwulanan : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan

Instansi Semester 2-2016 Semester 1-2017 Keterangan


Kabupaten
Provinsi
Kementerian Lingkungan Hidup

** Semester : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan


*** Tabel Triwulan/Semeter dipilih sesuai kewajiban dalam Dokumen Lingkungan
**** Dokumen pendukung (bukti pelaporan) dibuat hyperlink atau attach pada kolom berwarna kuning
Triwulan II-2017 Keterangan

warna kuning

Anda mungkin juga menyukai