SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhumah SUDAIMAH, HJ
dengan disaksikan 2 (dua) orang saksi masing-masing bernama

1. HAMBALI
2. IMAM

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa MOH SOLEH, H
(ALM) tempat tinggal terakhir di Desa Tanjung Jati, Kecanatan Kamal pada tanggal 16 September
2017 telah meninggal dunia di Desa Tanjung Jati, Kecamatan Kamal

Dari perkawinan H. Moh Soleh (Alm) dengan istrinya yang bernama MAUDUAH, HJ (ALMH)
juga telah meninggal dunia pada tanggal 5 Maret 2015, Telah dilahirkan 1 (satu) orang anak, yakni:

1. AKHMAD YANI, H
2. .........................................
3. .........................................
4. .........................................
5. .........................................
6. .........................................

Demikian kami 1 (SATU) orang anak tersebut adalah ahli waris dari mendiang MOH SOLEH, H
(Alm) apabila keterangan diatas tidak benar, maka kami sebagai ahli waris Sanggup dituntut sesuai
hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pihak lain yakni Kepala Desa Dan Camat setempat.

Kamal, 09-10-2017
PARA SAKSI: KAMI AHLI WARIS :
1. HAMBALI (.............................) 1. AKHMAD YANI, H (.............................)

2. IMAM (.............................) 2. ......................... (.............................)

3 ......................... (.............................)

4 ......................... (.............................)

5 ........................ (.............................)

Reg...................................................................... Reg. 141/165/35.26..2010/VI/2017

Tanggal............................................................... Tanggal, 09-10-2017

DIKETAHUI DAN DIKUATKAN OLEH DISAKSIKAN DAN DIKUATKAN OLEH

CAMAT KAMAL KEPALA DESA TANJUNG JATI

AKHMAD AHADIYAN HAMID, S.STP, MM ABDUL LATIF