LAMPIRAN A – 3 LAMPIRAN A – 3

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

NO. 470/ /35.07.10.2007/2017 NO. 470/ /35.07.10.2007/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada :
Hari : Sabtu Hari : Jum’at
Tanggal : 02 April 2016 Tanggal : 20 Januari 2017
Di : Malang Di : Malang
Telah lahir seorang anak : Laki Laki Telah lahir seorang anak : Perempuan
Bernama : SALMAN Bernama : AISYAH ZAHIRAH
Dari seorang Ibu bernama : MUNIPAH Dari seorang Ibu bernama : SITI KHOLILAH
Alamat : Dusun Boro RT 13 RW 04 Desa Panggungrejo Kec. Alamat : Dusun Krajan RT 08 RW 02 Desa Panggungrejo
Gondanglegi Kab. Malang Kec. Gondanglegi Kab. Malang
Istri dari : MUHLASIN Istri dari : MUABBAD

Demikian Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Demikian Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Panggungrejo, 30 Agustus 2017 Panggungrejo, 7 Agustus 2017

Kepala Desa Panggungrejo, Kepala Desa Panggungrejo,

ROMAL KAROMI, S.P,. ROMAL KAROMI, S.P,.