PEMERINTAH KABUTATEN BAI$GKAIAN

KEPALA DE9A TANlunc JATr

Alamat: Jt. Raya Lehan*OOutt"l,
tfo. 29 tGmal
Kde Pos 6e102 - Th tosry s[if;;

./
No. lr.n tr1 l ts..*offifiiy l aotl
Yang bertairda tengRn dibawah ini Kepala
Desa Tanjung Jati Ki:camafon lqumal
Kabupaten Bangkalan, menerangkm bahwa
:

Nama NdR Attrtt

Jenis kelamin.

Tempal/Tgt lahir
Kewarganegaram ,NI)ON9IA
Agama IqHM
Pekerjaan orv
Alamat

Menemngkan dengan sebenarnya bahwa:

_
Penduduk
omng trsbut diaras adslah benar-benar
Desa Taqirmg Jsti Kecasratarr Ka*al
Kabuparcn Bangkaran
sruat keteradgan ini dibuat tmtr*, .w*sYn*n1 4 N
, PEM0atT,4Mtr/ 6.4vs

RrMeN KUMflAM
Demikian surat keterangan ini kami buat
dengan sebeoarryadanunt*karr"ti
dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanda t^r'gan yang

xamal.g1,,a.,?
..49r{fu s' %t 7
Bereanglnrtan
Jati
-'

nlUR flttr.tt