UPSI/AKAD 2/01

Pindaan : 00 m/s : 3/3

Tarikh : 1 Januari 2014

BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK

UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
(ACADEMIC,UNIVERSITY PENDIDIKAN SULTAN IDRIS)

PERMOHONAN MENANGGUH / MENARIK DIRI

APPLICATION FOR DEFERMENT OF STUDY / WITHDRAWAL
JKLLLLH
BAHAGIAN A UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PELAJAR
PART A TO BE COMPLETED BY STUDENT

1. Nama Penuh (Full Name): ______________________________________________________________

2. No. Matrik (Matric No.): _______________________ 3. No. K/P (ID No.): ______________________

4. Program (Programme): ________________________ 5. Fakulti (Faculty) : ______________________

6. Bil. Semester Berdaftar : 7. Semester(Jun/Sept/Nov/Feb*),Tahun:

(No. of registered semester): (Jun/Sept/Nov/Feb*) Semester,Year: ___________

JIKA MEMOHON UNTUK MENANGGUH

(To apply for deferment of study)

8. Pernahkah anda menangguh pengajian sebelum ini? Ya Tidak

Have you previously diferred your study? Yes No

Jika ya, nyatakan bila dan berapa lama:

If yes, state when and the duration: _____________________________________________________

9. Nyatakan semester yang hendak ditangguh: Jun/Sept Nov/Feb Tahun:

State the semester to be deferred: Jun/Sept Nov/Feb Year: ___________

10. Nyatakan sebab-sebab penangguhan (jika sebab kesihatan, lampirkan dokumen sokongan) :
State the reasons for deferment (if due to medical reason, attach supporting documents) :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

JIKA MEMOHON UNTUK MENARIK DIRI

(To apply for withrawal)

11. Nyatakan sebab-sebab penarikan diri (jika sebab kesihatan, lampirkan dokumen sokongan) :
State the reasons for withdrawal (if due to medical reasons, attach supporting documents) :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tandatangan pelajar: Tarikh:

Signature of student: ___________________________ Date : ____________________________
*Sila pilih yang mana berkenaan

1/3
12. Sila dapatkan pengesahan daripada Pusat-pusat Tanggungjawab berikut :
Please obtain endorsement from the following office :

BENDAHARI ( BURSAR )

Adalah disahkan bahawa pelajar ini tidak mempunyai hutang atau denda kepada UPSI.
It is certified that this student does not owe any money to UPSI.

__________________________ _____________________
Tandatangan dan cop rasmi Tarikh
Signature and official stamp Date

PUSTAKAWAN ( LIBRARIAN )

Adalah disahkan bahawa pelajar ini tiada meminjam buku / telah memulangkan semua buku yang
dipinjam.
It is certified that this student has not borrowed any book / has returned all books borrowed.

__________________________ ____________________
Tandatangan dan cop rasmi Tarikh
Signature and official stamp Date

UNIT KESELAMATAN ( SECURITY UNIT )

Adalah disahkan bahawa pelajar ini tidak mempunyai denda lalulintas kepada UPSI.
It is certified that this student does not owe any money to UPSI.

__________________________ ____________________
Tandatangan dan cop rasmi Tarikh
Signature and official stamp Date

KOLEJ KEDIAMAN UPSI (bagi pelajar yang menghuni kolej kediaman sahaja)
UPSI RESIDENTIAL COLLEGE (for college residents only)

Adalah dimaklumkan bahawa pelajar ini tidak mempunyai hutang atau denda dengan pihak kolej.
It is certified that this student does not owe any money to the college.

__________________________ ____________________
Tandatangan dan cop rasmi Tarikh
Signature and official stamp Date

2/3
BAHAGIAN B UNTUK KEGUNAAN FAKULTI
PART B FOR USE FACULTY

1. Sokongan Penyelaras / Ketua Jabatan Program :

Recommendation of Programmes Advisor / Head of Department :

Disokong ( Supported ) Tidak Disokong ( Not supported )

Tandatangan dan cop rasmi : _____________________ Tarikh : __________________

Signature and official stamp: Date:

2. Sokongan Dekan Fakulti :

Recommendation of Facultys Dean :

Adalah disahkan bahawa pelajar ini tidak berhutang dengan pihak Fakulti.
It is that this student does not owe any money to the Faculty.

Disokong ( Supported ) Tidak Disokong ( Not supported )

Tandatangan dan cop rasmi : _____________________ Tarikh : __________________

Signature and official stamp: Date:

BAHAGIAN C UNTUK KEGUNAAN PEJABAT TNC (AKADEMIK & ANTARABANGSA) /

BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK
PART C FOR USE DEPUTY VICE CANSELLOR (ACADEMIC & INTERNATIONAL) OFFICE /
ACADEMIC DIVISION

Kelulusan Timbalan Naib Canselor (Akademik & Antarabangsa) /

Ketua Timbalan Pendaftar (Akademik) :

Approval of Deputy Vice Chancellor (Academic & International)) /

Chief Deputy Registrar (Academics) :

Diluluskan (Approved) Tidak Diluluskan ( Not Approved)

Tandatangan dan cop rasmi : _____________________ Tarikh : __________________

Signature and official stamp: Date:

3/3