Lampiran 1

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan Hormat,

Saya Saskiyanti Ari Andini, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas

Airlangga Surabaya. Saya akan melakukan penelitian dengan judul: Analisis

Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Open Defecation Pada Anak

Usia Sekolah Berdasarkan Teori Transcultural Nursing di Dusun Merca

Wilayah Kerja Puskesmas Sedau Kabupaten Lombok Barat. Tujuan dari

penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor yang berhubungan dengan perilaku

open defecation pada anak usia sekolah di Dusun Merca Wilayah kerja Puskesmas

berdasarkan teori transcultural nursing. Untuk itu saya mengharapkan kesediaan

Ibu/Bapak mewakili anak Ibu/Bapak untuk menjawab pertanyaan yang akan saya

tanyakan dengan sejujurnya atau apa adanya sesuai yang Ibu/Bapak rasakan. Saya

menjamin kerahasiaan pendapat serta identitas Ibu/Bapak. Informasi yang

Ibu/Bapak berikan digunakan sebagai wahana untuk mengembangkan mutu

pelayanan, tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Partisipasi Ibu/Bapak

dalam mengisi kuesioner ini sangat saya hargai dan sebelumnya saya ucapkan

terima kasih.

Surabaya, 2016
Hormat saya,

Saskiyanti Ari Andini

NIM: 131211132011

52
Lampiran 2

PENJELASAN PENELITIAN BAGI RESPONDEN PENELITIAN

Saya sebagai peneliti,

Nama : Saskiyanti Ari Andini
NIM : 131511123084
Prodi : Pendidikan Ners
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Airlangga

Saya bermaksud melaksanakan penelitian dalam rangka penyusunan tugas akhir.

Judul Penelitian: Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Open

Defecation Pada Anak Usia Sekolah Berdasarkan Teori
Transcultural Nursing di Dusun Merca Wilayah Kerja
Puskesmas Sedau.

Tujuan Penelitian
Menganalisis faktor yang berhubungan dengan perilaku open defecation pada
anak usia sekolah berdasarkan teori transcultural nursing di Dusun Merca
wilayah kerja Puskesmas Sedau.

Perlakuan yang diterapkan pada subyek

Penelitian ini menggunakan pendekatan cross sectional, yaitu perlakuan yang
dilakukan dengan cara mengidentifikasi dan mengukur hanya satu kali pada satu
saat dan tidak ada tindak lanjut. Perlakuan yang diterapkan peneliti sebagai
berikut:
1. Pada proses pengumpulan data, peneliti mencatat identitas anak usia sekolah
(7-12 tahun) sesuai data dari Dusun Merca yang mencakup: nama anak, umur
anak dan orangtua, jenis kelamin anak, alamat.
2. Peneliti bekerjasama dengan Bapak kepala Dusun Merca untuk mengumpulkan
para orangtua/wali anak usia sekolah (7-12 tahun) di balai Dusun Merca
3. Setelah itu responden diberikan penjelasan mengenai tujuan dan prosedur
penelitian. Jika bersedia menjadi responden, responden diminta untuk mengisi
informed consent penelitian.
4. Responden diminta untuk menjawab pertanyaan kurang lebih 20-30 menit.
5. Selama proses mengisi kuesioner peneliti memberikan penjelasan apabila
responden tidak mengerti dengan maksud pertanyaan.

Manfaat
Setelah Ibu/Bapak/Wali mengisi kuisioner, ibu akan mendapat leaflet
mengenai manfaat BAB di Jamban Sehat. Melalui leaflet ini diharapkan dapat
digunakan Ibu/Bapak/Wali sebagai sumber informasi guna meningkatkan
pengetahuan, dan kesadaranIbu/Bapak/Wali dalam memberikan pendidikan pada
anak untuk menjaga kesehatan lingkungan dengan BAB di jamban sehat

53
Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan orangtua/wali
dalam penelitian ini, oleh karena dalam penelitian ini hanya dilakukan pengisian
kuesioner oleh orangtua/wali dari anak usia sekolah (7-12 tahun)

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan orangtua/wali dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
orangtua/wali dari responden berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa
menimbulkan dampak yang merugikan orangtua/wali dan apabila dalam
penelitian ini orangtua/wali dari responden tidak bersedia dijadikan wakil
responden maka peneliti akan mencari responden lainnya.

Jaminan kerahasiaan data

Dalam penelitian ini, semua data dan informasi identitas anak akan dijaga
kerahasiaanya yaitu dengan tidak mencantumkan identitas anak secara jelas dan
pada laporan penelitian nama anak dibuat kode.

Adanya insentif untuk subyek

Seluruh subyek penelitian tidak mendapatkan insentif berupa uang/biaya
transportasi tetapi akan memperoleh konsumsi snack

Informasi tambahan
Subjek penelitian bisa menanyakan semua hal yang berkaitan dengan penelitian
ini dengan menghubungi peneliti :
Saskiyanti Ari Andini
Telp. : 081917923493
Email : saskiyaandini@gmail.com

Demikian penjelasan dari saya selaku peneliti, dengan penjelasan ini besar
harapan saya agar ibu dapat berpartisipasi dalam penelitian yang saya laksanakan.
Akhir kata, saya ucapkan terima kasih atas kesediaan dan partisipasi bapak/ibu
dalam penelitian ini.

Surabaya, 2016
Hormat saya

Saskiyanti Ari Andini

NIM: 131211132011

54
Lampiran 3

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PESETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul Analisis Faktor yang Berhubungan Dengan perilaku
Open Defecation Pada Anak usia Sekolah Berdasarkan Teori Transcultural
Nursing di Dusun Merca Wilayah Kerja Puskesmas Sedau.
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

Dan subyek penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai

segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan
penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Narmada,
2016
Peneliti, Responden,

(Saskiyanti Ari Andini) (.)

Saksi,

(................................)

*) Coret salah satu

55
Lampiran 4

KUESIONER
ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PERILAKU OPEN DEFECATION
PADA ANAK USIA SEKOLAH BERDASARKAN TEORI
TRANSCULTURAL NURSING DI DUSUN MERCA WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SEDAU LOMBOK BARAT NTB
Data Demografi

Tanggal Pengisian :

Petunjuk :

Berilah tanda centang () sesuai dengan jawaban responden pada kolom jawaban

yang tersedia.

Kode Responden [ ]

DATA RESPONDEN

1. Umur anak ............ tahun

2. Jumlah anggota keluarga.. orang

3. Bentuk keluarga

[ ] Keluarga inti (ayah, ibu, anak) [ ] Keluarga besar

4. Pekerjaan orangtua

[ ] Ibu rumah tangga [ ] Swasta

[ ] PNS [ ] Wiraswasta

[ ] Petani [ ] lain-lain

5. Pendidikan orangtua

[ ] Tidak sekolah/tidak tamat SD

[ ] Tamat SD sederajat/tidak tamat SMP
[ ] Tamat SMP sederajat/tidak tamat SMA
[ ] Tamat SMA sederajat
[ ] Tamat Akademi/Perguruan Tinggi

56
Perilaku Open Defecation
Berilah tanda centang () sesuai dengan jawaban responden pada kolom jawaban
yang tersedia.
Keterangan : SS (Sangat Setuju) S (Setuju)

Pengetahuan
No. Pernyataan SS S TS STS
1. Menurut anda BAB sembarangan dapat
membuat lingkungan menjadi kotor
2. BAB di sungai bukan termasuk perilaku
BAB sembarangan
3. Menurut anda BAB sembarangan dapat
menularkan penyakit
4. Menurut anda BAB di jamban adalah
tempat BAB yang tepat
Sikap
No. Pernyataan SS S TS STS
1. BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun memberikan kenyamanan
yang sama dengan di jamban
2. Setujukah jika ada anggota keluarga
yang BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun
3. Setujukah anda jika ada tetangga BAB di
kebun/ dekat rumah anda
Tindakan
No. Pernyataan selalu Sering Jarang Tidak
pernah
1. Apakah anda BAB di tempat terbuka
seperti sungai/kebun
2. Apakah anggota keluarga BAB di
jamban/WC
3. Apakah anda merasa nyaman dan tenang
BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun

Nilai Budaya & Gaya Hidup

Berilah tanda centang () sesuai dengan jawaban responden pada kolom jawaban
yang tersedia.
Keterangan : SS (Sangat Setuju) S (Setuju)

No. Pertanyaan SS S TS STS

1. Saya yakin bahwa BAB di tempat terbuka seperti di
sungai/kebun adalah yang biasa/wajar
2. Saya yakin BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun tidak menimbulkan penyakit
3. Saya yakin BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun adalah hal biasa/wajarkarena dilakukan

57
 juga oleh keluarga/tetangga/teman sebaya saya
4. Saya yakin BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun adalah hal biasa/wajar karena tidak
dilarang oleh orangtua
5. Saya yakin BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun adalah hal biasa/wajar karena tidak ada
larangan dari kepala dusun atau tokoh masyarakat di
desa saya
6. Saya merasa lebih nyaman jika BAB di sungai/kebun
daripada di jamban
7. Saya BAB di sungai/ kebun jika pagi/siang hari dan
di jamban jika sudah malam hari

Nilai Sosial dan Keluarga

Berilah tanda centang () sesuai dengan jawaban responden pada kolom jawaban
yang tersedia.

No. Pertanyaan Selalu Sering jarang Tidak

pernah
1. Keluarga mengajarkan untuk BAB di
jamban/WC
2. Saya tidak dilarang oleh orangtua jika
BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun
3. Kepala dusun/tokoh masyarakat tidak
melarang kami jika BAB di sungai/kebun
4. Saya malu/merasa tidak nyaman jika
BAB di tempat terbuka seperti
sungai/kebun
5. Keluarga mengajarkan saya setelah BAB
untuk mencuci tangan dengan sabun
6. Keluarga mengajarkan bahwa BAB di
tempat terbuka adalah hal yang
kotor/tidak sehat
6. Keluarga/tetangga/teman sebaya saya
masih ada yang BAB di tempat terbuka
seperti sungai/kebun
7. Keluarga/Tetangga/teman saya BAB
sembarangan karena tidak memiliki WC
di rumahnya
8. Tetangga saya pernah menganjurkan
orangtua saya untuk membangun
jamban/WC

58
59