FORM PENYELIDIK EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :Riska maretha.

Nama K K :.
Alamat : Azhar Blok O1 No.07
:....RT.31 .RW..
Kelurahan / Desa :Kel.Kenten
Kecamatan : Talang Kelapa...

Hasil Penyelidikan
No. Nama KK Jentik Kasus Panas *) Keterangan
(+) (-)
1 Teguh +
2 Suadi + +
3 Masrul -
4 Sugiono +
5 Ibrahim -
6 Jamaludin +
7 M.Teguh +
8 Rozali zakaria +
9 Abdullah -

10 Tunggul arifin +
11 KKMS.Edi + +
12 Rahmat +
13 Jamaludin +
14 Juandi -
15 Dharmawati -
16 Burhan +
17 Herman +
18 Muchidin + +
19 Nelwati +
20 Nurpala +

15 5 3

Termasuk yang menderita panas 1 Mg yang lalu

Kesimpulan : Kasus panas > 3 dan ada jentik Ya Tidak

Mengetahui Tanggal,..200
Ka.UPTD PKM Kenten Laut Petugas Pelaksana
() (RISTAWATI,SKM)
 FORM PENYELIDIK EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :..

Nama K K :.
Alamat : Komplek.Kenten Sejahterah ( Poligon )
:....RT.11.RW..
Kelurahan / Desa : Kenten
Kecamatan : Talang Kelapa...

Hasil Penyelidikan
No. Nama KK Jentik Kasus Panas *) Keterangan
(+) (-)
1 Dirmansyah v
2 Dania v
3 Yadi v
4 Simamora v
5 Irwandi v
6 Yohanes v
7 Syamsidi v 1
8 Hifni v
9 Dimas Saputra v
10 HJ.Istantini v
11 M.Akib Kurniawan v
12 Bastari v
13 Hasan v
14 M.yudi v
15 Lia v
16 Nurhamidin v
17 Yasnel v
18 Sila v
19 Muhamidin v
20 Dumaria v
21 Sugianto v
22 Dila v
23 Mat v
24 Mahesa v 1
25 Irwan v
26 Rusdi v
27 Helmi v
28 Agus v
29 Galigo v
 30 Hambali v
31 Husraj v
Hasil Penyelidikan
No. Nama KK Jentik Kasus Panas *) Keterangan
(+) (-)
32 Sahidin v
33 Darna v
34 awing v
35 B.Panggabean v
36 Fauzie v
37 Untung v
38 Heri v
39 Sanu v
40 Yon v
41 Toni v
42 Yanto v
43 Man v
44 Leo v
45 Khodijah v
46 Siti Azizah v
47 Adi v
48 Jamhia v
49 Ahmir v
50 Amirudin v
51 Bacik v
52 Juang v
53 Sudarso v
54 Yulianto v
55 Nawawi v
56 Kms.m.Harun v
57 Yayan v
58 Muslih v
59 Halimah v
60 Subro v
61 Zaima v
62 Matnur v
Jumlah 25 37

Termasuk yang menderita panas 1 Mg yang lalu

Kesimpulan : Kasus panas > 3 dan ada jentik Ya : 25 Tidak : 37

Mengetahui Tanggal,..20
Ka.UPTD PKM Kenten Laut Petugas Pelaksana
 Hj.Helma Haris,SKM (RISTAWATI,SKM)
Nip.196205061989032004 Nip.197710161997032002
59.67742

35.48387

64.51613
 FORM PENYELIDIK EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :Riska maretha.

Nama K K :.
Alamat : Azhar Blok O1 No.07
:....RT.31 .RW..
Kelurahan / Desa :Kel.Kenten
Kecamatan : Talang Kelapa...

Hasil Penyelidikan
No. Nama KK Jentik Kasus Panas
Keterangan
*)
(+) (-)
1 Teguh +
2 Suadi + +
3 Masrul -
4 Sugiono +
5 Ibrahim -
6 Jamaludi +
7 M.Teguh +
8 Rozali za +
9 Abdullah -
10 Tunggul a +
11 KKMS.Ed + +
12 Rahmat +
13 Jamaludi +
14 Juandi -
15 Dharmawati -
16 Burhan +
17 Herman +
18 Muchidin + +
19 Nelwati +
20 Nurpala +

15 5 3

Termasuk yang menderita panas 1 Mg yang lalu

Kesimpulan : Kasus panas > 3 dan ada jentik Ya Tidak

Mengetahui Tanggal,..200
Ka.UPTD PKM Kenten Laut Petugas Pelaksana
() (RISTAWATI,SKM)
 FORM PENYELIDIK EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :Riska maretha.

Nama K K :.
Alamat : Azhar Blok O1 No.07
:....RT.31 .RW..
Kelurahan / Desa :Kel.Kenten
Kecamatan : Talang Kelapa...

Hasil Penyelidikan
No. Nama KK Jentik Kasus Panas
Keterangan
*)
(+) (-)
1 Teguh +
2 Suadi + +
3 Masrul -
4 Sugiono +
5 Ibrahim -
6 Jamaludi +
7 M.Teguh +
8 Rozali za +
9 Abdullah -
10 Tunggul a +
11 KKMS.Ed + +
12 Rahmat +
13 Jamaludi +
14 Juandi -
15 Dharmawati -
16 Burhan +
17 Herman +
18 Muchidin + +
19 Nelwati +
20 Nurpala +

15 5 3

Termasuk yang menderita panas 1 Mg yang lalu

Kesimpulan : Kasus panas > 3 dan ada jentik Ya Tidak

Mengetahui Tanggal,..200
Ka.UPTD PKM Kenten Laut Petugas Pelaksana

() (RISTAWATI,SKM)