STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

I. Anamnesa Pribadi
Nama : Sumihar Simare Mare
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Suku/Bangsa : Batak
Alamat : Jl. Gereja no.49, Brandan Barat
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 01.04.18.88

II. Anamnesa Penyakit

Keluhan utama : Lemah pada lengan kiri dan tungkai kiri

Telaah : Telah datang seorang pasien perempuan usia 59

tahun dengan keluhan lemah pada lengan kanan dan
tungkai kanan. Hal ini telah dialami pasien 3 hari
sebelum masuk RSUPM dan muncul secara tiba tiba
ketika pasien selesai membersihkan rumah. Sakit
kepala (-). Riwayat muntah (-). Pasien memiliki
riwayat Diabetes militus (+) sejak 2 tahun lalu.
Riwayat hipertensi (+). BAK (+) dalam batas
normal, BAB (+) dalam batas normal. Riwayat
pingsan (-). Riwayat kejang (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)

DM (+)

Riwayat Penggunaan Obat : Metformin 500 mg

Riwayat Penyakit Keluarga : Abang OS pernah

mengalami stroke dan menderita hipertensi

Anamnesa Traktus

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi

Traktus Respiratorius : Dalam batas normal
Traktus Digestivus : Dalam batas normal

1
 Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

Anamnesa Keluarga

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familier : Tidak jelas

Anamnesa Sosial

Kelahiran dan pertumbuhan : Tidak jelas

Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Menikah

III. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan Umum
Kesan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 72x/i
Frekuensi Napas : 24x/i
Suhu : 36,7oC

Kepala dan Leher

Bentuk dan posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan panca indera : Tidak dijumpai
Rongga dan mulut : Dalam batas normal

Rongga Dada dan Abdomen

Bentuk dan ukuran : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan neurologis

a. Sensorium : Compos Mentis
b. Cranium
Bentuk : Bulat simetris
Fontonela : Tertutup

2
 Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
Tanda Brudzinsky I
Tanda Brudzinsky II
Tanda Kernig
Tanda Lasseque
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

d. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Mual : Dijumpai
Muntah : Dijumpai
Sakit kepala : Dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai

e. Saraf-saraf Otak
Nervus I (Olfaktorius)
Sulit dinilai
Dextra Sinistra
Penghidu Normosmia Normosmia

Nervus II (Optikus)

OD OS
Visus Dalam batas Dalam batas
normal normal
Melihat warna Dalam batas Dalam batas
normal normal
Refleks cahaya Dalam batas Dalam batas
normal normal
Refleks ancaman Dalam batas Dalam batas
normal normal

Nervus III (Oculomotorius)

Gerakan bola mata OD OS

Melihat ke arah medial Dijumpai Dijumpai
Melihat ke arah atas Dijumpai Dijumpai

3
 Melihat ke arah bawah Dijumpai Dijumpai
Ptosis Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Strabismus Tidak dijumpai
Pupil
Lebar 3mm 3mm
Bentuk Bulat Bulat
Kesamaan Isokhor Isokhor
Refleks cahaya (+) (+)
langsung
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung

Nervus IV (Trochlearis)
Gerakan bola mata OD OS
Kearah bawah dalam Dijumpai Dijumpai
Melihat kembar (diplopia) Tidak Tidak
dijumpai dijumpai

Nervus V (Trigeminus)
Motorik

Membuka dan menutup mulut Dalam batas normal

Palapasi otot masseter dan Dalam batas normal
temporalis
Kekuatan gigitan Dalam batas normal
Menggerakkan rahang Dalam batas normal
Sensorik
Kulit Dalam batas normal
Selaput lendir Dalam batas normal
Refleks kornea Dalam batas normal
Refleks masseter Dalam batas normal

Nervus VI (Abducens)
OD OS
Pergerakan bola Dalam batas Dalam batas
mata ke lateral normal normal

Nervus VII (Facialis)

Dextra Sinistra
Motorik
Mimik wajah Dalam batas Dalam batas

4
 normal normal
Kerut kening Dalam batas Dalam batas
normal normal
Menutup mata Dalam batas Dalam batas
normal normal
Mengangkat alis Dalam batas Dalam batas
normal normal
Memperlihatkan gigi Dalam batas Dalam batas
normal normal
Tertawa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan pemeriksaan pemeriksaan
Produksi kelenjar Dalam batas Dalam batas
ludah normal normal

Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditorius
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Swabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
Tinitus Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Vertigo Tidak dijumpai

Nervus IX (Glossopharingeal)
Palatum mole Dalam batas normal
Uvula Dalam batas normal
Disatria Tidak dijumpai
Pengecapan 1/3 belakang Tidak dilakukan pemeriksaan
lidah

Nervus X (Vagus)
Disfagia Tidak dijumpai
Refleks muntah Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XI (Accesoris)
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Dalam batas Lemah

5
 normal
Menoleh kepala Dalam batas Dalam batas
normal normal

Nervus XII (Hypoglossus)

Tremor lidah Tidak dijumpai
Atrofi papil Tidak dijumpai
Ujung lidah saat istirahat Dalam batas normal
Ujung lidah saat dijulurkan Dalam batas normal
Deviasi lidah Tidak dijumpai

V. Sistem Sensorik
Dextra Sinistra
Trofi otot Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus
Kekuatan otot ES ES
F 5/5/5/5/5 F 3/3/3/3/3
E 5/5/5/5/5 E 3/3/3/3/3
EI EI
F 5/5/5/5/5 F 3/3/3/3/3
E 5/5/5/5/5 E 3/3/3/3/3

Sikap
Duduk : Baik
Berdiri : Sulit dinilai
Berbaring : Baik

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai
Khorea : Tidak dijumpai
Balismus : Tidak dijumpai
Atetosis : Tidak dijumpai
Distonus : Tidak dijumpai
Spasme : Tidak dijumpai
Tic : Tidak dijumpai

VI. Sistem Sensibiltas

Eksteroseptik
Raba Dalam batas normal

6
 Nyeri Dalam batas normal
Suhu Dalam batas normal
Proprioseptik
Rasa Gerak Dalam batas normal
Rasa Posisi Dalam batas normal
Rasa Getaran Dalam batas normal
Rasa Tekanan Dalam batas normal

VII. Refleks
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
APR (+) (+)
KPR (+) (+)

Refleks Patologis Dextra Sinistra

Babinsky (-) (+)
Chaddok (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Klonus lutut (-) (-)

Refleks Primitif

Sucking : Tidak dijumpai

Snout : Tidak dijumpai

VIII. Koordinasi
Bicara : Dalam batas normal
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Percobaan apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes telunjuk telunjuk : Dalam batas normal
Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal
Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
IX. Vegetatif
Vasomotorik : Dalam batas normal

7
 Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal

X. Vertebrae
Bentuk : Dalam batas normal
Pergerakan : Sulit dinilai

XI. Tanda Rangsangan Radikuler

Dextra Sinistra
Lasseque (-) (-)
Cross Lasseque (-) (-)
Nafziger (-) (-)
Lermitte (-) (-)

XII. Gejala-gejala Sereberal

Ataksia : Tidak dijumpai
Disatria : Tidak dijumpai
Tremor : Tidak dijumpai
Nistagmus : Tidak dijumpai
Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
Vertigo : Tidak dijumpai

XIII. Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : Tidak dijumpai
Rigiditas : Tidak dijumpai
Bradikinesia : Tidak dijumpai

XIV. Fungsi Luhur

Kesadaran : Compos Mentis
Ingatan lama : Baik
Ingatan baru : Baik
Orientasi diri : Baik
Orientasi tempat : Baik
Orientasi waktu : Baik
Inteligensia : Baik
Daya pertimbangan : Baik
Reaksi emosi : Normal
Apraksia : Tidak dijumpai
Agnosia : Tidak dijumpai

XV. Resume

8
 Telah datang seorang pasien perempuan usia 59 tahun dengan keluhan
lemah pada lengan kiri dan tungkai kiri. Hal ini telah dialami pasien
3 hari sebelum masuk RSUPM dan muncul secara tiba tiba ketika
pasien selesai membersihkan rumah Sakit kepala (-). Riwayat muntah
(-). Pasien memiliki riwayat Diabetes militus (+) sejak 2 tahun lalu.
Riwayat hipertensi (+). BAK (+) dalam batas normal, BAB (+) dalam
batas normal. Riwayat pingsan (-). Riwayat kejang (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)

DM (+)
Riwayat Penggunaan Obat : Metformin 500 mg

Riwayat Penyakit Keluarga : Abang OS pernah mengalami

stroke dan menderita hipertensi

Pada pemeriksaan dijumpai

a. Pemeriksaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Frekuensi nadi : 72x/i
Frekuensi napas : 24x/i
Temperatur : 36,7oC

b. Pemeriksaan Neurologi
Nervus I (Olfaktorius) : Normosmia
Nervus II (Opticus) : Refleks cahaya (+/+), pupil isokhor
Nervus III (Occulomotorius) : Dapat menggerakkan bola mata ke
superior, inferior dan medial
Nervus IV (Trochlearis) : Dapat menggerakkan bola mata ke
arah medial bawah
Nervus V (Trigeminus) : Dapat membuka dan menutup
mulut
Nervus VI (Abducens) : Dapat menggerakkan bola mata ke
lateral
Nervus VII (Facialis) : Dapat mengerutkan dahi dan
mengangkat alis
Nervus VIII (Vestibulocochlearis) : Pendengaran dalam batas normal
Nervus IX (Glossopharingeal) : Disatria (-)

9
 Nervus X (Vagus) : Disfagia (-)
Nervus XI (Accesoris) : Lemah saat mengangkat bahu kiri
Nervus XII (Hypoglosus) : Deviasi lidah (-), tremor lidah (-)

c. Kekuatan Otot
Dextra Sinistra
Trofi otot Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus
Kekuatan otot ES ES
F 5/5/5/5/5 F 3/3/3/3/3
E 5/5/5/5/5\ E 3/3/3/3/3
EI EI
F 5/5/5/5/5 F 3/3/3/3/3
E 5/5/5/5/5 E 3/3/3/3/3

d. Refleks
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
APR (+) (+)
KPR (+) (+)

Refleks Patologis
Babinsky (-) (+)
Chaddok (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Klonus lutut (-) (-)

e. Koordinasi : Dalam batas normal

f. Vegetatif : Dalam batas normal
g. Tanda Rangsangan Radikuler : Tidak dijumpai
h. Gejala-gejala Sereberal : Tidak dijumpai
i. Gejala-gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
j. Fungsi Luhur : Dalam batas normal

10
XVI. SIRIRAJ SCORE
= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x
tekanan diastole) (3 x penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 8) (3 x 1) 12
= 0 + 0 + 0 + 8 3 12
= -7 Stroke Iskemik

Gajah Mada Score

- Penurunan kesadaran : Tidak dijumpai

- Sakit kepala : Tidak dijumpai
- Babinsky : Dijumpai

XVII. Diagnosa
a. Diagnosa Fungsional
b. Diagnosa Anatomi
c. Diagnosa Etiologi
d. Diagnosa Banding
e. Diagnosa Kerja
: Hemiplegi Ekstremitas Sinistra
: Infark hemisfer Dextra
: Stroke
: - Stroke Non Hemorrhagic
- Stroke Hemorrhagic
: Stroke Non Hemorrhagic

XVIII. Terapi
- Tirah baring
- IFVD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Inj. Citicholine 500 mg/ 8 jam
- Metformin tab 500 mg 3 X 1
- Amlodipin tab 5 mg 1 x 1
- Clopidogrel tab 75 mg 1 x 1

XIX. Rencana Pemeriksaan Selanjutnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah rutin
- KGD ad random, KGD N dan 2 jam PP

11
 - Elektrolit
- Lipid profile

b. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
2. Foto Thorax
3. CT - Scan

c. Anjuran
- Fisioterapi

12