STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

I. Anamnesa Pribadi
Nama : Antonius S.
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Protestan
Suku/Bangsa : Batak
Alamat : Jl. Tuamang No. 31, Kec: Medan Perjuangan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 01.01.87.67

II. Anamnesa Penyakit

Keluhan utama : Lemah pada lengan kiri dan tungkai kiri

Telaah : Telah datang seorang pasien laki-laki usia 55 tahun

dengan keluhan lemah pada lengan kiri dan tungkai
kiri. Hal ini telah dialami pasien 4 hari sebelum
masuk RSUPM. Awalnya pasien hendak pergi
keluar rumah untuk membeli makan malam,
kemudian tiba-tiba pasien jatuh pingsan dan tidak
sadarkan diri, setelah sadar pasien merasakan
lemah pada lengan kiri dan tungkai kirinya.
Sebelumnya pasien juga sering mengeluhkan sakit
kepala yang timbul kapan saja dan memberat dalam
beberapa hari ini. Riwayat mual dan muntah
dijumpai 4 hari sebelum masuk RS dengan
frekuensi 1 kali. Pasien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi sejak 3 tahun ini dan tidak rutin untuk
kontrol penyakitnya, dengan tekanan darah tertinggi
200/110 mmHg. Riwayat DM (-). BAK (+) dalam
batas normal, BAB (+) dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas

Riwayat Penyakit Keluarga : Kakek pasien

menderita sakit stroke

1
 Anamnesa Traktus

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi

Traktus Respiratorius : Dalam batas normal
Traktus Digestivus : Dalam batas normal
Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

Anamnesa Keluarga

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familier : Dijumpai

Anamnesa Sosial

Kelahiran dan pertumbuhan : Tidak jelas

Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Perkawinan : Menikah

III. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan Umum
Kesan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/i
Frekuensi Napas : 20x/i
Suhu : 37oC

Kepala dan Leher

Bentuk dan posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan panca indera : Tidak dijumpai
Rongga dan mulut : Dalam batas normal

Rongga Dada dan Abdomen

Bentuk dan ukuran : Dalam batas normal

2
IV. Pemeriksaan neurologis
a. Sensorium : Compos Mentis
b. Cranium
Bentuk : Bulat simetris
Fontonela : Tertutup
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
Tanda Brudzinsky I
Tanda Brudzinsky II
Tanda Kernig
Tanda Lasseque
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

d. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Mual : Dijumpai
Muntah : Dijumpai
Sakit kepala : Dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai

e. Saraf-saraf Otak
Nervus I (Olfaktorius)
Sulit dinilai
Dextra Sinistra
Penghidu Normosmia Normosmia

Nervus II (Optikus)

OD OS
Visus Dalam batas Dalam batas
normal normal
Melihat warna Dalam batas Dalam batas
normal normal
Refleks cahaya Dalam batas Dalam batas
normal normal
Refleks ancaman Dalam batas Dalam batas
normal normal

3
 Nervus III (Oculomotorius)

Gerakan bola mata OD OS

Melihat ke arah medial Dijumpai Dijumpai
Melihat ke arah atas Dijumpai Dijumpai
Melihat ke arah bawah Dijumpai Dijumpai
Ptosis Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Strabismus Tidak dijumpai
Pupil
Lebar 3mm 3mm
Bentuk Bulat Bulat
Kesamaan Isokhor Isokhor
Refleks cahaya (+) (+)
langsung
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung

Nervus IV (Trochlearis)
Gerakan bola mata OD OS
Kearah bawah dalam Dijumpai Dijumpai
Melihat kembar (diplopia) Tidak Tidak
dijumpai dijumpai

Nervus V (Trigeminus)
Motorik

Membuka dan menutup mulut Dalam batas normal

Palapasi otot masseter dan Dalam batas normal
temporalis
Kekuatan gigitan Dalam batas normal
Menggerakkan rahang Dalam batas normal
Sensorik
Kulit Dalam batas normal
Selaput lendir Dalam batas normal
Refleks kornea Dalam batas normal
Refleks masseter Dalam batas normal

Nervus VI (Abducens)
OD OS
Pergerakan bola Dalam batas Dalam batas
mata ke lateral normal normal

4
 Nervus VII (Facialis)
Dextra Sinistra
Motorik
Mimik wajah Dalam batas Dalam batas
normal normal
Kerut kening Dalam batas Dalam batas
normal normal
Menutup mata Dalam batas Dalam batas
normal normal
Mengangkat alis Dalam batas Dalam batas
normal normal
Memperlihatkan gigi Dalam batas Dalam batas
normal normal
Tertawa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan pemeriksaan pemeriksaan
Produksi kelenjar Dalam batas Dalam batas
ludah normal normal

Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditorius
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Swabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
Tinitus Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Vertigo Tidak dijumpai

Nervus IX (Glossopharingeal)
Palatum mole Dalam batas normal
Uvula Dalam batas normal
Disatria Tidak dijumpai
Pengecapan 1/3 belakang Tidak dilakukan pemeriksaan
lidah

Nervus X (Vagus)
Disfagia Tidak dijumpai
Refleks muntah Tidak dilakukan pemeriksaan

5
 Nervus XI (Accesoris)
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Dalam batas Lemah
normal
Menoleh kepala Dalam batas Dalam batas
normal normal

Nervus XII (Hypoglossus)

Tremor lidah Tidak dijumpai
Atrofi papil Tidak dijumpai
Ujung lidah saat istirahat Dalam batas normal
Ujung lidah saat dijulurkan Dalam batas normal
Deviasi lidah Tidak dijumpai

V. Sistem Sensorik
Dextra Sinistra
Trofi otot Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus
Kekuatan otot ES ES
F 5/5/5/5/5 F 1/1/1/1/1
E 5/5/5/5/5 E 1/1/1/1/1
EI EI
F 5/5/5/5/5 F 1/1/1/1/1
E 5/5/5/5/5 E 1/1/1/1/1

Sikap
Duduk : Sulit dinilai
Berdiri : Sulit dinilai
Berbaring : Baik

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai
Khorea : Tidak dijumpai
Balismus : Tidak dijumpai
Atetosis : Tidak dijumpai
Distonus : Tidak dijumpai
Spasme : Tidak dijumpai
Tic : Tidak dijumpai

6
VI. Sistem Sensibiltas
Eksteroseptik
Raba Dalam batas normal
Nyeri Dalam batas normal
Suhu Dalam batas normal
Proprioseptik
Rasa Gerak Dalam batas normal
Rasa Posisi Dalam batas normal
Rasa Getaran Dalam batas normal
Rasa Tekanan Dalam batas normal

VII. Refleks
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
APR (+) (+)
KPR (+) (+)

Refleks Patologis Dextra Sinistra

Babinsky (-) (+)
Chaddok (-) (+)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Klonus lutut (-) (-)

Refleks Primitif

Sucking : Didak dijumpai

Snout : Didak dijumpai

VIII. Koordinasi
Bicara : Dalam batas normal
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Percobaan apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes telunjuk telunjuk : Dalam batas normal
Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal
Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

7
IX. Vegetatif
Vasomotorik : Dalam batas normal
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal

X. Vertebrae
Bentuk : Dalam batas normal
Pergerakan : Sulit dinilai

XI. Tanda Rangsangan Radikuler

Dextra Sinistra
Lasseque (-) (-)
Cross Lasseque (-) (-)
Nafziger (-) (-)
Lermitte (-) (-)

XII. Gejala-gejala Sereberal

Ataksia : Tidak dijumpai
Disatria : Tidak dijumpai
Tremor : Tidak dijumpai
Nistagmus : Tidak dijumpai
Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
Vertigo : Tidak dijumpai

XIII. Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : Tidak dijumpai
Rigiditas : Tidak dijumpai
Bradikinesia : Tidak dijumpai

XIV. Fungsi Luhur

Kesadaran : Compos Mentis
Ingatan lama : Baik
Ingatan baru : Baik
Orientasi diri : Baik
Orientasi tempat : Baik
Orientasi waktu : Baik
Inteligensia : Baik
Daya pertimbangan : Baik
Reaksi emosi : Normal
Apraksia : Tidak dijumpai
Agnosia : Tidak dijumpai

8
XV. Resume
Telah datang seorang pasien laki-laki usia 55 tahun dengan keluhan
lemah pada lengan kiri dan tungkai kiri. Hal ini telah dialami pasien
4 hari sebelum masuk RSUPM. Awalnya pasien hendak pergi keluar
rumah untuk membeli makan malam, kemudian tiba-tiba pasien jatuh
pingsan dan tidak sadarkan diri, setelah sadar pasien merasakan lemah
pada lengan kiri dan tungkai kirinya. Sebelumnya pasien juga sering
mengeluhkan sakit kepala yang timbul kapan saja dan memberat dalam
beberapa hari ini. Riwayat mual dan muntah dijumpai 4 hari sebelum
masuk RS dengan frekuensi 1 kali. Pasien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi sejak 3 tahun ini dan tidak rutin untuk kontrol
penyakitnya, dengan tekanan darah tertinggi 200/110 mmHg. Riwayat
DM (-). BAK (+) dalam batas normal, BAB (+) dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas
Riwayat Penyakit Keluarga : Kakek pasien menderita sakit stroke

Pada pemeriksaan dijumpai

a. Pemeriksaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Frekuensi nadi : 86x/i
Frekuensi napas : 20x/i
Temperatur : 37oC

b. Pemeriksaan Neurologi
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Opticus)
Nervus III (Occulomotorius)
Nervus IV (Trochlearis)
Nervus V (Trigeminus)
Nervus VI (Abducens)
Nervus VII (Facialis)
: Normosmia
: Refleks cahaya (+/+), pupil isokhor
: Dapat menggerakkan bola mata ke
superior, inferior dan medial
: Dapat menggerakkan bola mata ke
arah medial bawah
: Dapat membuka dan menutup
mulut
: Dapat menggerakkan bola mata ke
lateral
:Dapat mengerutkan dahi dan
mengangkat alis

9
 Nervus VIII (Vestibulocochlearis): Pendengaran dalam batas normal
Nervus IX (Glossopharingeal) : Disatria (-)
Nervus X (Vagus) : Disfagia (-)
Nervus XI (Accesoris) : Lemah saat mengangkat bahu kiri
Nervus XII (Hypoglosus) : Deviasi lidah (-), tremor lidah (-)

c. Kekuatan Otot
Dextra Sinistra
Trofi otot Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus
Kekuatan otot ES ES
F 5/5/5/5/5 F 1/1/1/1/1
E 5/5/5/5/5 E 1/1/1/1/1
EI EI
F 5/5/5/5/5 F 1/1/1/1/1
E 5/5/5/5/5 E 1/1/1/1/1

d. Refleks
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
APR (+) (+)
KPR (+) (+)

Refleks Patologis
Babinsky (-) (+)
Chaddok (-) (+)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Klonus lutut (-) (-)

e. Koordinasi : Dalam batas normal

f. Vegetatif : Dalam batas normal
g. Tanda Rangsangan Radikuler : Tidak dijumpai
h. Gejala-gejala Sereberal : Tidak dijumpai
i. Gejala-gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

10
 j. Fungsi Luhur : Dalam batas normal

XVI. SIRIRAJ SCORE

= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x
tekanan diastole) (3 x penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12
= 0 + 2 + 2 + 10 0 12
= 2 Stroke Hemorrhagic

Gajah Mada Score

- Penurunan kesadaran : Tidak dijumpai

- Sakit kepala : Dijumpai
- Babinsky : Dijumpai

XVII. Diagnosa
a. Diagnosa Fungsional
b. Diagnosa Anatomi
c. Diagnosa Etiologi
d. Diagnosa Banding
e. Diagnosa Kerja
: Hemiplegi Ekstremitas Sinistra
: Intraserebral hemorrhagic hemisfer
Dextra
: Stroke
: - Stroke Hemorrhagic
- Stroke Non Hemorrhagic
: Stroke Hemorrhagic

XVIII. Terapi
- Tirah baring
- O2 2-3 L/i
- IFVD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 12 jam
- Inj. Citicholine 250 mg/ 8 jam
- Inj. Transamin 500 mg/ 8 jam
- Inj. Mannitol 20% 125 cc/ 6 jam Tappering off
- Tablet Amlodipin 10 mg 1x1

11
 - Tab. B Comp 1x1

XIX. Rencana Pemeriksaan Selanjutnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah rutin
- KGD ad random, KGD N dan 2 jam PP
- Elektrolit
- Lipid profile
- RFT
- LFT

b. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
2. Foto Thorax
3. CT - Scan

c. Anjuran
- Fisioterapi

Diketahui,

Hj. Rohayati, S.Pd, SST

12