LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL202133

1. Nama Lengkap : SEPTIN MUNARDI (No Register : 365746)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1871052609720001
3. Tempat Lahir : PALEMBANG
4. Tanggal Lahir : 26-09-1972
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : jl adisucipto 1 no 40 lk 1
RT. 06 RW.
Kelurahan : Kebon Jeruk
Kecamatan : Tanjungkarang Timur
Kabupaten / Kota : BANDAR LAMPUNG
Provinsi : LAMPUNG
Kode Pos : 35121
7. Alamat Korespondensi : jl adi sucipto gg bukit 1 no 20 lk 1
RT. 007 RW.
Kelurahan : Kebon Jeruk
Kecamatan : Tanjungkarang Timur
Kabupaten / Kota : BANDAR LAMPUNG
Provinsi : LAMPUNG
Kode Pos : 35121
8. Alamat Tempat Bekerja : jl dr rivai no 6
Kabupaten / Kota : BANDAR LAMPUNG
Provinsi : LAMPUNG
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : o72-1703312 (Ext.156)
Nomor HP : 082177960939
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : septinmunardi@gmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Tanjung Karang
No Ijazah : 054/1993
Tanggal Ijazah : 1993-12-21
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Bandar lampung, 24 August 2017

Yang membuat pernyataan

(SEPTIN MUNARDI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL202133
Nama : SEPTIN MUNARDI
No Register : 365746
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : jl adi sucipto gg bukit 1 no 20 lk 1 RT. 007 RW.
Kecamatan. Tanjungkarang Timur Kelurahan. Kebon Jeruk
Bandar lampung, Lampung 35121

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandar lampung, 24 August 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL202133
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi LAMPUNG
DINAS KESEHATAN PROV. LAMPUNG
JL. DR. SUSILO NO. 46 BANDAR LAMPUNG 35312
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL202133
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
LAMPUNG
DINAS KESEHATAN PROV. LAMPUNG
JL. DR. SUSILO NO. 46 BANDAR LAMPUNG 35312
Pengirim:
Septin Munardi
jl adi sucipto gg bukit 1 no 20 lk 1 RT. 007 RW.
Kecamatan. Tanjungkarang Timur Kelurahan. Kebon Jeruk
Bandar lampung, Lampung 35121

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)