Anda di halaman 1dari 1

BPS M A R D A L E N A

BPS M A R D A L E N A

Jl. Untung Surapati Gg. Rukun 2 No. 84 Labuhan Ratu Kedaton


Bandar Lampung

Jl. Untung Surapati Gg. Rukun 2 No. 84 Labuhan Ratu Kedaton


Bandar Lampung

SURAT KETERANGAN IMUNISASI


CALON PENGANTIN

SURAT KETERANGAN IMUNISASI


CALON PENGANTIN

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama
: ....................................................
Umur
: ..........................................
..........
Alamat
: ..........................................
..........
.....................................
...............
.....................................
...............
TD
: ....................................................
BB
: ..........................................
..........

Nama
: ....................................................
Umur
: ..........................................
..........
Alamat
: ..........................................
..........
.....................................
...............
.....................................
...............
TD
: ....................................................
BB
: ..........................................
..........

Telah dilakukan imunisasi tetanus toxoid


calon pengantin (catin)
Pada tanggal
: ....................................................

Telah dilakukan imunisasi tetanus toxoid


calon pengantin (catin)
Pada tanggal
: ....................................................

B.

Anda mungkin juga menyukai