LAPORAN KONDISI AWAL PEMICUAN DI MASYARAKAT

KABUPATEN BANYUMAS
PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
TAHUN 2011
form lap baru
JUMLAH SEBELUM IMPLEMENTASI

KEBIASAAN TEMPAT BAB ( JIWA) AKSES JAMBAN

KECAMATAN/PUSKES JUMLAH
NO DESA (SARANA) KET
MAS DUSUN KK RUMAH PENDUDUK KASUS
JAMBAN DIARE
BABS/OD
JSP JSSP SHARING JSP JSSP
1 Sumbang 1 Kawungcarang I 188 157 657 234 235 0 188 52 0 26
II 152 131 532 203 173 0 156 43 0 21
340 288 1189 437 408 0 344 95 0 47
2 Kedungmalang I 301 247 1003 295 686 0 22 169 0 28
II 224 167 720 113 582 0 25 135 0 20
III 205 178 710 236 447 0 27 112 0 12
730 592 2433 644 1715 0 74 416 0 60
3 Sumbang 2 Kotayasa Jml ds 3 2601 2241 8363 6635 1602 217 0 797 0 79
4 Gumelar Tlaga I 495 395 1655 89 1516 50 0 285 21 12
II 510 415 1748 131 1533 75 9 271 13 6
III 162 166 603 77 425 93 8 95 56 3
1167 976 4006 297 3474 218 17 651 90 21
5 Pekuncen Cikembulan 1369 1225 4731 3435 1296 0 0 323 0 28
14
15
16
tempat, tanggal
Mengetahui
KEPALA DESA KEPALA PUSKESMAS Petugas
DESA, TANGGAL
PROVIDER

..........................................................................
 Program Pamsimas Komponen B
FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS
DESA :
KECAMATAN/PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
SESUDAH IMPLEMENTASI
SEBELUM IMPLEMENTASI /DATA AWAL
KEBIAS Stop BABS
FREKUENSI
AAN KEGIATAN
TEMPA KEBIASAAN TEMPAT BAB ( JIWA)
T BAB
Desa/Kelurah DUSUN JUMLAH JUMLAH JUMLAH (
No Puskesmas JAMBAN JAMBAN
an (RW) KK PDDK RUMAH JIWA) JML JML LOKASI
JAMBAN KASUS JAMBAN KASUS ODF
DIARE DIARE (DUSUN)
SOSIAL PEMIC BABS
BABS ISASI UAN
JSP JSSP SHARING JSP JSSP JSP JSSP SHARING JSP JSSP

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

DESA, TANGGAL
 KEPALA DESA KEPALA PUSKESMAS PROVIDER

.......................................................................... .......................................................................... .............................................

- JSP : Jumlah KK yang sudah akses ke Jamban Sehat Permanen (isian harus berupa angka,jika tidak ada isi dengan angka 0).
- JSSP : Jumlah KK yang akses ke Jamban sehat Semi Permanen masih memungkinkan menjadi tidak sehat (jika tidak ada isi dengan angka 0).
- Sharing : Jumlah KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tettangga atau masih menumpang (isian harus berupa angka,jika tidak ada diisi 0).
 TAHUN :
TRIWUL :

MENTASI
Rumah dgn Sarana CTPS

AIR Jml KK
LOKASI BERSIH Adopsi
MEDIA/P
ODF SABUN ESAN CTPS
(DESA) MENGA
LIR

26 27 28 29 30
 PROVIDER

.....................................................
 LAPORAN KAMPANYE CTPS, HYGIENE & SANITASI DI SEKOLAH
KABUPATEN BANYUMAS

JUMLAH JUMLAH JAMBAN KETERSEDIAAN SARA

JUMLAH SISWA JUMLAH GURU JUMLAH SISWA JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA SEKOLAH SISWA
KELAS STOP CTPS
BABS
SISWA GURU AIR
LK PR LK PR LK PR JML LK PR JML BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 Mengetahui

Kepala Sekolah Kepala Desa Kepala Puskesmas

 Masyarakat
Kepemilikan Jamban Akses BAB AKSES AIR MINUM

NO DESA

WC
Jml Jamba Sungai/ ARTE
Jml KK Septik Kolam selokan Kebun
JML Pddk Jamba n tdk SGL MA SPT
Dusun SIS
n Sehat sehat tank

1 Randegan 6640 1604 2 202 473 121 0 2 6 32 5 0 0

2 Parungkamal 6339 1923 3 690 0 354 336 684 0 555 209 0 0
3 Banjaranyar 5372 1512 2 631 260 631 0 260 0 299 0 0 0
4 Kranggan 3390 936 2 314 234 314 38 167 0 100 42 0 0
5 Pandansari 3927 1178 9 696 522 2288 876 763 0
6 Ciberung 3714 1125 6 522 2010 722 812 170
7 Kemawi 5328 1456 5 468 540 4744 431 153 0 562 1037 0 0
8 Bogangin 6756 1708 7 688 170 688 785 337 292
9 Kedungrandu 4639 1316 3 688 419 3866 397 3866 397 0 0
10 Pegalongan 2052 672 2 374 99 2052 0 0 0
11 Wiradadi 5255 1564 6 910 183 4325 327 588 15 5255 0 0 0
12 Tamansari 6430 1830 3 925 626 1 0 0
13 Banjarsari Kulo 3124 944 3 200 85 200 430 135 177 0 0
14 Dawuhan Weta 4310 1177 4 434 222 434 409 111 0 386 51 0 7
15 Karangrau 5570 1562 4 681 36 362 528 61 0 468 199 0 0
Jumlah 20507 61 8423 3243 20337 4849 4031 191 14673 2410 0 7 8083
 TAHUN :
TRIWULAN :

DIAAN SARANA CTPS SPAL Jml

JUMLAH
MEMENUHI Kegiatan
JML SAB TEMPAT
SYARAT promosi
SAMPAH
KESEHATAN PHBS
MEDIA
SABUN PESAN
19 20 21 22 23 24
Tempat, tanggal

Petugas
 SEKOLAH
Jumlah Siswa Jumlah Guru SAB

Jml
PP Jml TCT Jml Jamban LK Per Lk Pr SGL SPT Artesis PP
Sekolah

321 4 8 19 335 328 16 19 2 1 0 1

353 3 14 11 329 308 17 14 3 1 0 0
285 2 5 10 270 238 12 14 0 0 0 2
20 3 1 9 224 190 16 18 0 0 0 3

3729 3 24 15 366 369 19 12 1 0 2 0

1026 4 12 10 108 122 24 25 2 0 0 4
376 5 12 18 406 451 16 14 5 0 0 3
0 1 8 4 99 99 4 11 1 0 0 0
0 1 0 5 234 173 7 10 1 0 0 0
412 4 11 11 388 308 17 25 3 0 0 1
482 2 5 5 182 187 4 18 0 0 0 1
730 2 9 10 256 239 8 15 2 0 0 2
349 5 17 12 366 343 24 30 5 2 0 4
39 126 139 3563 3355 184 225 25 4 2 21
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
Pengelolaan Air Minum Rumah Tangga Kabupaten Banyumas

Hasil Pemeriksaan Kualitas

Jenis Sarana Dibangun Kondisi Sarana Kondisi Fisik Air
No Puskesmas Desa Sampel Bakteri Sampel Kimia
PP SP MA SGL Jml AT T S R Berbau Berwarna Berasa Air Bakt MS TMS Air Kimia MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah
 CTPS DI MASYARAKAT DESA PAMSIMAS

Propvinsi : Jawa Tengah

Kabupaten : Banyumas
Jml. JUMLAH KELENGKAPAN SARANA CUCI
Jml
Dusun/R Jml
No. Kecamatan Desa Jml KK Jml Pddk Bak air Jml SPAL Tempat
W/Lingku Rumah Air Bersih sabun Kain lap
ngan mengalir Sampah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Tempat, Tanggal
Mengetahui
Kepala desa Kepala Puskesmas Petugas
 LAPORAN INVENTARISASI SARANA AIR BERSIH
SURVEILANS KUALITAS AIR KABUPATEN BANYUMAS

Jenis Sarana Dibangun

Jenis Sarana Air Bersih Sebelum Program Pamsimas
NO Desa/Keluarga Program Pamsimas
Air Ledeng SPT SGL PAH Lain2 Jml SP MA
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah

SP : Sumur Pompa Dalam

MA : Mata Air
SASI SARANA AIR BERSIH
IR KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN :
TRIWULAN :

Sarana Dibangun Hasil Inspeksi Sanitasi Sarana Kondisi Fisik Air Sarana
ogram Pamsimas Program Pamsimas Program Pamsimas Ket
Lain-lain AT T S R Berbau Berwarna Berasa
12 13 14 15 16 17 18 19 20
sungai di hutan ditampung trs dialirkan dengan perpipaan.
 Pelaporan Pelaksanaan Pelaksanaan Pemicuan CLTS

Jumlah Yang Jml peserta Waktu Waktu Nama

No Kecamatan Puskesmas Desa/Kelurahan Dusun RT/RW Peserta kontrak kontrak kontrak Natural Ket
terpicu
Pemicuan sosial paling dekat paling lama Leader

DESA, TANGGAL

KEPALA DESA KEPALA PUSKESMAS PROVIDER

............................................. Nama
...............................................
: ....... ...............................................
NIP