SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

MEMBERI KUASA

Kepada :

Nama :

NIK :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Untuk mengurus dan menyerahkan berkas, menandatangani register akta serta

mengambil kutipan Akta Kelahiran sesuai dengan pernyataan (terlampir), pada Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Musi Rawas.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................................20

Yang diberi kuasa yang memberi kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas