BEDSITE TEACHING

Oleh :

RIFAATUL MAHMUDAH. S.Ked

(0718011031)

Preceptor :

dr. High Boy

UNIVERSITAS LAMPUNG
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
JULI 2013

0
 LAPORAN KASUS
POLI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Desa marga catur, kecamatan Kalianda, Kalianda
Pendidikan akhir : SMP
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Bercerai
No.CM : 020325
Diperiksa oleh : Rifaatul Mahmudah, S.Ked
Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2013

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,70 C
Pernafasan : 20 x/menit

Sistem Respiratorik : dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Kelainan Khusus : tidak ada
Berat Badan : tidak diukur

B. STATUS NEUROLOGIKUS
Rangsang meningeal : Refleks patologis tidak ada

1
 Sistem motorik : Dalam batas normal
Saraf vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Dalam batas normal

C. LABORATORIUM

Hb : 12,2 gr/dl
Ht : 39%
Leukosit : 6.000 /mm3
Eritrosit : 5,26 jt/mm
Trombosit : 283.000 /mm3
SGPT/SGOT : 26 U/I / 17 U/I

III.PEMERIKSAAN PSIKIATRI
A. ALLOANAMNESA

Diperoleh dari paman pasien, laki-laki, usia 28 tahun, pendidikan SMA,

dan tinggal satu rumah dengan pasien.

A1. KELUHAN UTAMA :

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pada Tahun 2010 pasien bekerja sebagai bekerja sebagai TKW di
Negara Arab Saudi selama 2,7 tahun. Saat pasien bekerja sebagai
TKW, pasien pernah dipaksa oleh majikannya untuk melakukan
hubungan seksual namun pasien menolak untuk melakukannya.
Sejak saat itu pasien merasa ketakutan ketakutan bila majikannya
meminta untuk melakukan hubungan seksual lagi, sehingga pasien
berhenti bekerja dan kembali ke Indonesia. Setelah sampai di
Bandara......... Indonesia, pasien di hubungi oleh sepupunya melalui
via telpon, saat itu pasien masih bicara banyak dan lancar. Setelah

2
 lima hari sampai dirumah, pasien mulai berdiam diri dikamar, sering
murung, dan berbicara sendiri.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat penyakit dahulu

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT

TERLARANG

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis.

Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan kejang demam.
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN

TERAKHIR

A6. RIWAYAT PRAMORBID

Riwayat kehamilan dan persalinan

Selama hamil, Ibu pasien dalam keadaan sehat tidak menderita
penyakit selama hamil, kehamilan cukup bulan dan pasien lahir
spontan tanpa penyulit persalinan.
Riwayat bayi dan balita
Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya.
Makan dan minum cukup, perkembangan motorik seperti bergerak,
mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai
waktunya.
Riwayat anak dan remaja
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, pergaulan cukup.

Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien sampai dengan lulus SMP. Semua
jenjang pendidikan diselesaikan pasien sesuai dengan waktunya.

3
 A7. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien bekerja sebagai petani, ibu rumah tangga, dan pernah
bekerja sebagai tenaga kerja wanita di Negara Arab Saudi selama
2,7 tahun

A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Sudah menikah, namun sudah bercerai sejak 3 bulan yang lalu

A9. RIWAYAT KELUARGA

Skema pohon keluarga :

Ket: : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal dunia

: Bercerai

: Tinggal dalam satu rumah

4
 Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang mengalami
gangguan jiwa atau pernah sakit seperti pasien.
Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara.
Pasien dan suaminya sudah bercerai selama 3 bulan, keempat
anak pasien tinggal dengan suami pasien.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang petani di sawah milik

keluarga, selain itu pasien juga bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien juga sudah bercerai dengan suaminya dan tidak tinggal
serumah lagi dengan suami dan anak-anaknya.
Pasien saat ini tinggal bersama ayah dan kakak pasien di rumah
orang tua pasien.
Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.

A. STATUS PSIKIATRIKUS
1. Kesan pertama: seorang wanita, penampilan rapi dan cukup bersih, kesan
status gizi cukup.

2. Keadaan Umum
Kesadaran : kompos mentis
Sikap : kooperatif
Roman Muka : tumpul
Tingkah laku : normal
Pembicaraan : kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan spesifik
a. Gangguan Persepsi
Halusinasi : ada (Halusinasi visual, akustik)
Ilusi : tidak ada
b. Gangguan Proses Pikir

5
 Bentuk Pikiran : tidak realistik
Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan
Mutu Proses pikir
- Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam
- Sirkumstansial : tidak ada
- Retardasi : tidak ada
- Terhambat : tidak ada
- Meloncat-loncat : tidak ada
- Perseverasi : tidak ada
- Verbigerasi : tidak ada
- Asosiasi longgar : ada
- Jawaban irrelevan : tidak ada
- Inkoheren : tidak ada
- Blocking : tidak ada
Isi pikiran
- Pola sentral : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Waham : waham curiga +
waham kejar -
- Delusion of influence : tidak ada
- Delusion of perception : tidak ada
- Rasa permusuhan : tidak ada
- Rasa bersalah : tidak ada
- Rasa rendah diri : tidak ada
- Rasa takut : ada
- Hipokondri : tidak ada
- Kemiskinan isi pikiran: tidak ada
c. Afek dan Reaksi Emosional
Afek : tumpul
Emosi : stabil
Mood : stabil
Pengendalian : cukup
Stabilitas : stabil
Arus emosi : cepat

6
 d. Gangguan Orientasi
Waktu : tidak ada
Tempat : tidak ada
Orang : tidak ada
Situasi : tidak ada
e. Kontak psikis : ada, cukup wajar
f. Perhatian : cukup
g. Gangguan kecerdasan dan intelektual
Daya ingat
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : baik
- Segera : baik
Daya konsentrasi : baik
Daya nilai : baik
Daya pengertian diri : kurang
h. Inisiatif : tidak ada
i. Anxietas : tidak ada
j. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal
Isi Pikiran (waham curiga)
Gangguan proses pikir (tidak ada)
Gangguan afek dan reaksi emosional.
Gangguan persepsi (Halusinasi visual,olfaktori,akustik)

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien Ny. M, usia 41 tahun, berobat ke RSJP dengan keluhan mudah marah,
gelisah, dan sering ingin pergi dari rumah dan sulit tidur pada malam hari
sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas
normal.

7
 Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan :
Afek : tumpul
Persepsi : halusinasi visual, akustik
Proses Pikir: tidak ada
Pikiran : waham curiga, rasa takut
Pembicaraan: kuantitas (cukup), kualitas (cukup)

V. PSIKODINAMIKA
Pasien adalah seorang wanita berusia 41 tahun, merupakan anak kedua dari tujuh
bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai SMP.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi

psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan
mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah
laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang
berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-

dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam
bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam
hal ini id pasien adalah ingin mencari kasih sayang dan ketenangan.

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring
dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi
ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien dalam hal ini yaitu pasien ingin
kasih sayang dan ketenangan dengan menyembunyikan permasalahan yang
dialami.

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik
dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh
karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego
pasien yaitu pasien bercerai dan suami pasien menikah lagi.

8
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Sindroma Klinik : F 25.5 Skizoafektif Tipe Depresif
Diagnosis Banding : F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II
Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V
GAF 60 51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

Aksis I : Episode depresif Ringan F32.0

Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Psikososial dan lingungan Lain
Aksis V : GAF = 61- 70

Aksis I
Sindroma Klinik : F20.3 Skizofrenia tak terinci
Diagnosis Banding : F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif
Aksis II
Gangguan Kepribadian : Introvert (tertutup)
Gangguan Perkembangan Spesifik :-
Aksis III
Gangguan dan Kondisi Fisik : riwayat penggunaan minuman keras (alkohol)
Aksis IV
Stressor psikososial dan kesehatan :
- Masalah keluarga
- Masalah pacar
- Masalah sosial ekonomi

9
- 1 bulan terakhir ini pasien sedang memperdalam ilmu agama islam di
daerah negeri sakti.
Aksis V
GAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.

VII . TERAPI
Psikofarmaka :
Haloperidol 5 mg 2x1
THP 2 mg 2x1
Chlorpromazine 100 mg1x1
Psikoterapi

VIII. USULAN
Edukasi terhadap keluarga agar lebih peduli dengan pengobatan pasien

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

T : Siang mbak saya dokter muda ingin memeriksa mbak sebentar boleh ya?
J : iya,,
T : Siapa nama mbak?
J : Yuli Kurniani
T : Nama Panggilannya?

10
J : Kurniani
T : Umur mbak berapa?
J : 20 tahun (tidak sesuai dengan RM, umur 31 tahun)
T : Tanggal lahirnya kapan?
J : 3 Agustus tahun..tahun puasa (Kesan: daya ingat jangka panjang
buruk)
T : sudah makan belum pagi ini?
J : sudah,,
T : Pake apa mbak?
J : daging ayam dan sayur sawi putih (pasien menjawab sambil tertawa)
(benar, menurut keterangan perawat ruangan, Kesan : Daya ingat jangka
pendek baik)
T : Mbak sekolah terakhirnya apa?
J : SMA..SMA N.Padang cermin Lampung Selatan ( Tidak sesuai RM)
T : Mbak kan uda lulus SMA ni, tau dong kalau itung-itungan, sekarang saya
tanya ya.3x2
J :6
T : Kalau 18+2 ?
J : (pasien mengaku bisa hitungan tambahan, namun bila ditanya tidak
bisa menjawab)
T : Kalau 7-2?
J : Gak tau (Kesan : daya konsentrasi buruk)
T : Mbak, saya akan menyebutkan angka. Diingat ya.. 76543?
coba diulang mbak..
J : 76543 ( daya ingat cukup baik)
T : Sekarang tau gak kira-kira pagi, siang pa malem?
J : Siang
T : Kira-kira jam berapa?
J : (melihat jam tangan pemeriksa) jam 11.(Kesan : Orientasi waktu baik)
T : Coba mbak,tadi angka yang saya suruh ingat berapa ya?
J : gak ingat
T : Coba diingat mbak?

11
J : (Diam) Gak ngecun,,(Kesan : Daya ingat segera kurang)
T : Mbak tau gak sekarang lagi ada dimana?
J : tau,,
T : Dimana mbak?
J : Di Rumah Sakit Jiwa Kemiling (Kesan : Orientasi tempat baik)
T : tau gak kenapa dibawa kesini?
J : karena saya ngamuk, saya dibilang gila, saya ngamuk pake bahasa arab.
T : Kok mbak bisa bahasa arab?
J : bisa la, kan saya sekolah MTs dulu
T : Mbak,tau gak siapa yang pakai baju orange itu? (menunjuk pekarya)
J : tautuakng bersih-bersih (Kesan : Orientasi orang baik)
T : mbak merasa sakit apa sehat sekarang?
J : sehat (kesan: insight buruk)
T : Mbak,,kita ni sekarang lagi ngapain?
J : lagi curhatan,,(Kesan : orientasi situasi baik)
T : Masih suka dengar suara bisikan-bisikan gak sekarang?
J : Gak lagi..
T : Terakhir kapan?
J : Tadi malam (halusinasi akustik +)
T : Bisikin nya tentang apa?
J : Disuruh sholat tiap malam, dzikir dan ngaji. (Waham agama)
T : Tau gak suara syapa yang bisikin itu?
J : kata guru ngaji saya, itu suara Alloh.
T : Mbak liat syapa yang bisikin itu?
J : Lihat (Halusinasi visual +)
T : Bentuknya gimana?
J : Laki-laki, pakai jubah putih, tinggi
T : Menurut mbak, itu syapa?
J : Nabi adam
T : Mbak pernah ngerasa mendengar suara daun tertiup angin seperti mau
menghampiri mbak?
J : tidak pernah (Kesan ilusi (-))

12
T : Pernah merasa takut sekali dengan sesuatu egga? misalnya, takut di
tempat tinggi atau gelap?
J : nggak,,(Kesan : Fobia(-))
T : Pernah merasa air liurnya pahit atau manis gak?
J : Gak
T : Atau misalnya makan sesuatu tetapi gak enak, misalnya busuk?
J : Paling kalau makan daging kayak bau busuk gitu, amis juga (Kesan :
Halusinasi Gustatorik +)
T : Pernah cium bau-bau aneh gak mbak? Padahal gak ada apa-apa?
J : iya, ini, sekarang bau amis (Kesan : Halusinasi olfaktorik + )
T : Pernah merasa ada yang meraba-raba tubuh gak? atau seperti semut
jalan-jalan?
J : tidak,,(Kesan : Halusinasi taktil - )
T : Mbak,, suka merasa ada orang yang ingin berbuat jahat sama mbak mbak
gak?
J : Gak
T : Atau ada yang sering ngejek-ejekin mbak gitu?
J : sering, itu teman-teman saya..tetangga saya, bilang saya gila.
T : mereka kenapa ngejekin mbak gitu? Mereka cemburu atau iri gitu mbak?
J : iya, mereka iri karena saya pintar mengaji (Waham Kebesaran)
T : Jadi mbak merasa hebat ya, bisa ngaji, temen-temen mbak gak?
J : iya lah
T : Mbak pernah dapat wahyu gak?
J : dapet..
T : kapan?
J : waktu bulan puasa
T : wahyunya isinya apa?syapa yang bicara?
J : suruh ngaji tiap malam jumat sama Alloh.
T : mbak punya pacar gak? Berapa pacarnya?
T : punya, 10.
T : syapa aja namanya?
J : mudzikar, amiruddin, Hipni, Usman, Badro,trus lupa

13
T : ada yang iri gak sama mbak, karena mbak punya banyak pacar
J : iya, temen-temen saya itu iri, karena muzdikar orang kaya, punya mobil,
jadi mereka curiga kalau saya guna-gunain cowok. Mereka bilang saya
hamil, padahal saya gak hamil, saya dituduh berzina. Padahal dia yang
hamil diluar. Gua laporin dia ke polisi.
T : Mbak pernah merasa berdosa sampai Alloh gak mau mengampuni mbak?
J : Gak
T : Pernah gak sih mbak ada yang mengendalikan mbak gitu?
J : pernah
T : Syapa? Bilang apa dya?
J : bisikan itu, dia bilang tunggu bapak saya dulu dari jawa baru saya bisa
masuk rumah sakit (delusion of control (+))
T : mbak merasa saya bisa membaca pikiran mbak ngga?
J : bisa (thought broadcasting (+))
T : pernah merasa ada sesuatu yang bisa keluar atau masuk ke dalam
pikiran mas ngga?
J : pernah (thought insertion (+))
T : Kalo misalnya mbak nemuin dompet isi uang, mbak apain ?
J : diserahin kantor polisi (Skala differensiasi luas)
T : Kalo keluarga mbak ada yang meninggal sedih ga ?
J : Sedih..(dengan raut muka biasa)
T : Kalau mbak dapat uang dari bapak, gimana perasaannya?
J : senang.. (Kesan : Empati baik)
T : mbak yang saya pegang ini apa?
J : pulpen.. ( kesan : ilusi visual negatif)
T : gunanya untuk apa?
J : Untuk menulis (Kesan: daya nilai baik)
T : Ya udah cukup, makasih ya mbak sudah mau ngobrol dengan saya,
Makasih ya mbak..
J : iya

14