Definisi

Hiperosmolar hiperglikemik state adalah sebuah syndrome yang ditandai dengan hiperglikemia
yang berat, hiperosmolaritas dan dehidresi tanpa adanya ketoacidosis (1) (2). Hiperosmolaritas
hiperglikemi state (HHS) merupakan salah satu gangguan metabolik yang cukup serius pada
pasien diabetes militus (1). Termasuk kasus emergensi yang mengancam nyawa, meskipun
kejadiannya tidak sesering ketoasidosis dibetikum, tetapi angka mortalitasnya cenderung lebih
tinggi, bisa mencapai 5-10%. Hiperosmolar hiperglikemia sebelumnya disebut dengan koma
hyperosmolar hipergikemia nonketotik, tetapi terminology tersebut sudah tidak dipakai,
dikarenakan pasien yang ditemukan dengan keadaan koma tidak sampai 20%.

HHS lebih sering ditemukan pada lansia dengan DM tipe 2, meski begitu terdapat laporan bahwa
HHS juga ditemukan pada anak-anak, dan dewasa muda. Gangguan ini biasa diikuti dengan
beberapa penyakit penyerta yang dapat menyebabkan intake cairan berkurang salah satunya dan
paling sering adalah infeksi, tetapi penyakit lain seperti infark miokard dan stroke juga bisa
menjadi penyakit penyerta HHS (1) (3).

Tanda gejala pada HHS disebabkan dehidrasi yang timbul akbat hiperglikemik yang berlebihan,
hiperomolar, dan diuresis osmotik, ketiga hal tersebut juga bisa menybabkan gangguan
kesadaran (3). Kebanyakan pasien yang mengalami dehidrasi berat, akan menunjukan penurunan
neurologis secara focal ataupun global (3) (2).

Patofisiologi

HHS memiliki patofisiologi yang serupa dengan ketoasidosis diabetikum (KAD), tetapi derajat
defisiensi insulinnya lebih rendah dibanding KAD. HHS dikarakteristikan dengan penikatan
konsentrasi gula darah yang sangat ekstrim, dan hiperosmolaritas tanpa adanya ketosis.
Gangguang metabolic tersebut diakibatkan oleh beberapa faktor, yaitu, defisiensi insulin, dan
peningkatan kadar hormone konter regulatori (glucagon, ketokalamine, kortisol dan growth
hormone). Timbulnya hiperglikemia diakibatkan peningkatan gluconeogenesis dan bersamaan
glycogenolisis (pemecahan glycogen menjadi glukosa), serta penggunaan glukosa yang tidak
adekuat oleh jaringan perifer dan otot-otot. Peningkatan konsentrasi glukosa dan osmolaritas
cairan ekstraselular,lonjakan osmolaritas menyebabkan cairan keluar dari sel. Filtrasi glomerulus
meningkat, menyebabkan glukosuria dan diuresis osmotic. Selama glomerular filtration rate
masi norma, glukosria yang timbul pertama dapat mencegah timbulnya hiperglikemia berat,
meski begitu, diuresis osmotic yang terus berlanjut, minimbulkan hipovolemia, yang
menyebabkan penurunan glomerular filtration rate yang progresif, dan menyebabkan
hiperglikemi berat (1).

Tingginya konsentrasi insulin daan rendahnya glukagon di hepatik dan selular pada pasien HHS
mencegah timbulnya ketogenesis dan timbulnya ketoasidosis (1). HHS terjadi pada pasien DM
tope 2 yang memiliki nilai sekresi endogen insulin residual yang bervariasi. Meski endogen
insulin residual tidak dapat menstimulasi pengguanaan glukosa, dan menekan produksi glukosa
hepatic, tetapi dia dapat mengontrol lipolysis. Hal tersebut karena lipolysis lebih sensitive
terhadap insulin, oleh karena itu, mencegah asam lemak bebas mengalir ke hati dan berkembang
menjadi ketoacidosis. Resistensi glucagon juga bisa dipertimbangkan (3). Hiperosmolariti juga
dapat menurunkan lipolysis, dan membatasi kadar asam lemak bebas yang ada untuk
ketogenesis.

Hiperglikemia berhubungan dengan inflamasi berat yang ditandai dengan peningkatan sitokin
proinflamasi (tumor nekrosis faktor-, interleukin (IL), IL6, dan IL8) dan reactive oxygen
species. Hiperglikemia menyebabkan peningkatan pada marker stress oxidative seperti lipid
peroxide. Pada pasien diabetes kadar lipid peroxide sebanding dengan konsentrasi glucose.
Gagasan tersebut muncul beberapa mechanism, termasuk peningkatan polyol pathway flux,
peningkatan produk sisa dari glycation lanjutan intraselular, aktifasi protein kinase C, atau
produksi berlebihan dari superoxidase oleh rantai transport electron mitokondria. Meningkatnya
sirkulasi sitokin proinflamasi dapat turun menjadi normal akibat respon terapi insulin dan
normalisasi konsentrasi dari glukosa darah (1) (3).

Etiologi

HHS paling sering terjadi pada pasien DM tipe 2 yang memiliki penyakit penyerta yang dapat
menyebabkan intake cairan berkurang. Kelompok yang paling beresiko daantaranya pasien
lansia atau pasien dengan penyakit kronis, dimana pada beberapa kasus rasa haus menurun, atau
yang konsumsi airnya dibatasi. Secara umum, penyakit apapun yang menyebabkan dehidrasi
ataupun yang dapat menurunkan insulin dapat menyebabkan HHS. Penyakit dengan kondisi
febris akut, termasuk infeksi, merupakan penyebab terbanyak di HHS. Pneumonia dan infeksi
saluran kemih merupakan salah satu penyebab tersering, tetapi terkadang dibeberapa pasien ada
juga yang tidak memiliki penyakit penyerta (4).

Penyakit penyerta yang dapat memicu HHS selain infeksi diantaranya stroke, infract miokard,
dan trauma, kondisi tersebut yang memicu pelepasan hormone counterregulatory dengan/atau
menyebabkan kehilangan cairan yang hasilnya adalah dehidrasi berat dan HHS. Pasien dengan
congestive heart failure (CHF) dan gangguan fungsi ginjal, meningkatkan risiko terjadinya HHS
(1)
.

Beberapa obat yang dapat meningkatkan kadar glukosa serum, menghambat insulin atau
menyebabkan dehidrasi juga dapat mempicu HHS, diantaranya adalah glukokortikotiroid,
thiazide diuretic, phenytoin, -blocker,alkohol dan kokain, obat-obat anesthesia, propranolol,
cimetidine, interferon proteaso inhibitor, statin dan beberapa antipsychotics atipikal (CPZ,
clozapine, olanzapine, lithium, risperidone, duloxetine) (1) (5) (6).

Pasien yang menerima nutrisi atau cairan parenteral yang mengandung dextrose juga
meningkatkan risiko HHS. Nutrisi parenteral yang mengandung suplemen lemak dapat
menyebabkan insulin resistensi, dan hiperglikemia. Pasien DM yang tidak teratasi dengaan obat
antihiperglikemi oral atau dengan terapi insulin juga dapat menyebabkan HHS.
Manifestasi Klinis
Bibliography
1. Pasquel JF, Umpierrez EG. Hyperosmolar Hyperglicemic State: Historic Review of the Clinical
Persentation, Diagnosis and Treatment. Diabetes Care. 2014 November; 37(11).

2. Kitabachi AE, Umuoierez GE, Murphy MB, Barret JE. Management of Hyperglicemic Crisis in Patients
with Diabetes. Diabetes CAre. 2001 January; 24(1).

3. Bhansali A, Sukumar SP. World Clnics Diabetology Complications of Diabetes. 1st ed. Mohan V, editor.
New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2016.

4. Nugent BW. Hyperosmolar Hyperglicemic State. Emergency Medicine Clinics of North America. 2005
Agustus; 23(3).

5. Ahuja N, Palanichamy N, Mackin P, Lloyd AJ. Olanzapine-induced Hyperglicemia Coma and

Neuroleptic Malignant Syndrome: case report and review of literature. Journal of
Psychopharmacology. 2008 September; 24(1).

6. Severe Hyperglicemic Hyperosmolar Nonketotic Coma in a Nondiabetic Patient Receiving Aripiprazole.

Annals od Emergency Medicine An International Journal. 2008 May; 53(2).