EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
13 Mei 1 S:
2016 - klien mengatakan nyeri dadanya berkurang dengan skala
2
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisinya berbaring sudah nyaman

O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 96x/mnt
- Keringat dingin (-)
- Hasil pemeriksaan EKG (sinus rythm, stemi anterior,
normoaxis )
- Input: makan + minum : 400 cc/7jam , IVFD Ns 140
cc/7jam, Dobutamine 8,19 cc/7 jam
Output :P.U 490 cc/7 jam, Iwl 200c/7 jam
Jadi balance cairan : 548,19 690 =-141,81

NOC: Cardiac pump effectiveness: vital sign

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan nyeri dada berkurang 4 5 5

2 TD Sistolik (100-140 mmHg)

5 5 5
3. TD Diastolik (60-90 mmHg)

5 5 5
4. Urine output (0,5-1 cc/kgBB/jam)

3 5 5
5 Keringat dingin (tidak ada)

5 5 5
6 Nadi (60-100x/m)
5 5 5
7 Irama jantung (sinus ritme)
5 5 5
8. MAP (70-105 mmHg)
5 5 5
9 Keseimbangan input dan output
(seimbang antara input dan output) 4 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC

sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan /
dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat:

*Coret yang tidak perlu

 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
13 Mei 2 S:
2015 - klien mengatakan nyeri dadanya berkurang dengan skala
2
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisi berbaring sudah nyaman

O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 24x/mnt, N : 96x/mnt
- Keringat dingin (-)

NOC: Pain Level

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan nyeri dada berkurang 4 5 5

2 Skala nyeri numeric (2)

3 5 5

3. RR (18-20 x/m) 1 5 5
4 TD Sistolik (100-130 mmHg) 5 5 5
5. TD Diastolik (60-90 mmHg) 5 5 5
6. Nadi radialis (60-100x/m) 5 5 5
7 Keringat dingin (tidak ada keringat dingin) 5 5 5
8. Agitasi (tenang) 4 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC

sudah teratasi/belum teratasi
tanggal 1 Oktober 2015

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan

dan didelegasikan kepada
perawat:
NIC :-
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
1 3 S:
Oktober - klien mengatakan sesaknya berkurang
2015 - Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisinya berbaring sudah nyaman
- Klien mengatakan masuknya udara segar dari selang
oksigen

O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- SaO2 97%, mulut klien tampak lembab, tidak pucat
- Pola nafas mormal, RR: 20x/mnt
- Hasil BGA
PH arteri 7,39
PCO2 37,8 mmHg
pO2 80,4 mmHg
HCO3 23,0 mmol/l
BE (-2,1 mmol/l)

NOC: Respiratory status : Gas exchange

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan sesak berkurang 2 5 5

2. RR (18-20x/m) 1 5 5
3 PH (7,35-7,45 ) 5 5 5
4 pCO2 (35-4 5 mmHg)
2 5 5
5 pO2 (80-100mmHg)
2 5 5
6. HCO3 (21-28 mmol/l)
3 5 5
7 Kelebihan Basa (BE) (-3)-(+3)
4 5 5
8 SaO2 (>95%)
4 5 5
9. Sianosis (tidak tampak)
4 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC

sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan /

*Coret yang tidak perlu