A.

PENGERTIAN

Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologi yang yang mempunyai awitan mendadak
dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular Disease ( CVD), yaitu gangguan
neurology yang sering terjadi pada orang dewasa (Huddak & Gallo, 1996). Penyakit ini
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat, setelah penyakit
jantung dan kanker. Penyakit CVD menyangkut semua proses patologi yang mengenai
pembuluh darah otak. Sebagian besar CVD terjadi karena trombosis, embolisme, atau
hemoragi. Mekanisme masing-masing etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya sama, yaitu
iskhemia atau hipoksia pada area otak setempat. Iskemia dapat menyebabkan nekrosis otak
(infark).
B. TANDA DAN GEJALA
Pasien dengan penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini
merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10 menit,
setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologik iskemik
reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi
akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung
pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien dapat
mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, dan
kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia,
semutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan disatria
(gangguan pada otot bicara ). Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :

Masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilaku

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Scan tomography computer bermanfaat untuk membandingkan lesi cerebrovaskuler dan
lesi non vaskuler. Misalnya saja hemorhagi subdural, abses otak, tumor, atau hemorhagi
intraserebral dapat terlihat pada CT Scann. Daerah infark mungkin belum terlihat dengan CT
Scann dalam 48 jam. Angiography pernah digunakan sebelum adanya CT Scann. Untuk
membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Penting untuk diketahui apakah
terdapat hemorhagi, karena informasi ini dapat membantu dokter memutuskan apakah
dibutuhkan pemberian antikoagulasi pada pasien atau tidak. Pencitraan resonan magnetic (MRI)
juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke. Pemeriksaan EKG dapat
membantu menentukan apakah terddapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan
EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta
perpanjangan QT. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam
menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan
hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa
protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi
antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis
bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan pungsi
lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang dikeluarkan, biasanya
diduga terjadi henorhagi subarakhnoid.

E. MANAJEMEN TERAPI
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible sentral jaringan otak. Disekitar
zona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan
awal harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsure yang
paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa, dan aliran darah yang adekuat. Kadar
oksigen dapat dipantau melalui gas-gas darah arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika
ada indikasi. Hipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaaan glukosa darah.
Tekanan perfusi serebral merupakan cerminan tekanan darah sistemik, TIK, masih berfungsinya
autoregulasi pada otak dan irama serta frekuensi jantung. Parameter yang paling mudah untuk
dikontrol secara eksternal adalah irama, frekuensi jantung, dan tekanan darah. Disritmia
biasanya dapat diperbaiki. Penyebab-penyebab takhikardi seperti demam, nyeri, dan dehidrasi
yang dapat ditangani. Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi
setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respon alamiah otak terhadap beberapa lesi
serebrovaskuler, namun hal ini merusak otak. Respon destruktif seperti edema, atau atrial
spasme, kadang dapat dicegah atau diatasi. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin
dilakukan seperti hiperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala,
dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala.
Sebagai penatalaksanaan digunakan diuretic osmotic, seperti manitol, dan mungkin juga
deksametason, meskipun penggunaannya masih controversial.
1. Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transience sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke, karena
oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis pembuluh dara
ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani pembedahan. Pembedahan baypass
cranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala
ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila
keterlibatan intrakranial adalah anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana
(STA-MCA). Sehingga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebral
mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah
stroke di masa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang
menunjukkan TIA.
 2. Pencegahan Komplikasi
Perawat akan memegang peranan yang signifikan dalam pencegahan komplikasi yang
berhubungan dengan immobilitas, hemiparese, atau defisit neurology yang disebabkan oleh
stroke. Tindakan pencegahan adalah penting, terutama pada infeksi saluran kemih, pneumonia
aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur, tromboplebitis, dan abrasio kornea.

F. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA PASIEN

1. Pola napas tidak efektif : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik:

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan dada

- Nafas pendek

- Assumption of 3-point position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior

- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

2. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral : penurunan sulpai oksigen sebagai akibat dari
kegagalan mensuplai jaringan sampai (NANDA, hal 191)

Faktor yang berhubungan :

Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

Masalah pertukaran
Penurunan aliran darah vena atau arteri
 Karakteristik :

Perubahan bicara
Perubahan reaksi pupil
Kelemahan ekstremitas atau paralysis
Gangguan status mental
Kesulitan menelan
Perubahan respon motorik
Perubahan perilaku

3. Hipertermi : temperatur tubuh meningkat diatas rentang normal (NANDA, hal 95; Domain
11; klas 6)

Faktor yang berhubungan :

Proses penyakit atau trauma

Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringat

Karakteristik :

Peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal

Kejang

Kulit kemerahan

Peningkatan RR

Takhikardi

Teraba hangat

4. Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi untuk memenuhi kebutuhan
aktivitas sehari-hari (NANDA,hal.13;Domain 4;Klas 4)

Faktor yang berhubungan :

Bed rest atau immobilitas

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Gaya/pola hidup yang menetap

 Karakteristik :

Melaporkan kelemahan secara verbal

Nadi abnormal atau perubahan tekanan darah saat beraktivitas

Perubahan EKG yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi

Ketidaknyamanan saat latihan atau dispnea

5. Kerusakan komunikasi verbal : penurunan, hambatan, ketidakmampuan untuk menerima

proses,mengirimkan dan menggunakan bahasa isarat (NANDA, hal. 43)

Faktor yang berhubungan :

Penurunan sirkulasi ke otak

Kerusakan system saraf sentral (SSP)

Kerusakan persepsi

Karakteristik :

Menolak berbicara

Disorientasi terhadap orang, tempat, waktu

Tidak mampu berbicara banyak

Tidak dapat bicara

Kesulitan bicara

Verbalisasi tidak sempurna

Kesulitan mengucapkan kata atau kalimat (aphonia, dyslalia, dysarthria)

Kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal (aphasia, dysphasia, apraksia, dysleksia)

Dyspnea

Kurangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi

Gagap

Penurunan penglihatan sebagian atau total

 Ketidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik

Kesulitan mempertahankan pola komunikasi

6. Kerusakan mobilitas fisik : keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh,

keterbatasan satu atau lebih pergerakan ekstremitas (NANDA, hal. 117)

Faktor yang berhubungan :

Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf

Intoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya tahan

Karakteristik ;

Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Pergerakan tidak terkoordinasi

Keterbatasan melakukan ROM

Kesulitan dalam merubahan posisi

Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan,
langkah pendek, kaki diseret)

Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon

Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan

Pergerakan lambat

Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan

7. Sindroma defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting

: kerusakan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting
secara mandiri (NANDA, hal. 151-154)

Faktor yang berhubungan :

Kelemahan

Kerusakan kognitif atau perceptual

Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf

 Karakteristik :

Ketidakmampuan untuk mandi

Ketidakmampuan untuk berpakaian

Ketidakmampuan untuk makan

Ketidakmampuan untuk toileting

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : kekurangan intake nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, hal. 124)

Faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan atau mengabsorbsi nutrisi

Karakteristik :

Berat badan kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB

Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat

Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)

Kram abdomen

Ketidakmampuan menelan makanan

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Melaporkan kurangnya makanan

Merasa kenyang segera setelah menelan makanan

Tidak tertarik untuk makan

Kurang informasi, misinformasi

Konjungtiva dan membran mukosa pucat

Tonus otot buruk

Menolak untuk makan

Sakit rongga mulut, inflamasi

 Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan

Kehilangan rambut yang berlebihan

Bising usus yang berlebihan

Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional, komunikasi dan

perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapat labil;
misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas
atau kontrol. Toleransi terhadap stress mungkin menurun. Stress kecil pada status pre stroke akan
dirasakan sebagai masalah besar setelah mengalami stroke. Keluarga mungkin tidak memahami
perubahan perilaku tersebut. korban stroke dapat menggunakan kata-kata kasar pada staff
keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka. Peran perawat untuk membantu keluarga
untuk memahami perilaku tersebut. dan melakukan modifikasi perilaku pasien seperti
mengendalikan situasi di lingkungan, memberikan waktu istirahat sepanjang siang hari untuk
mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberi umpan balik positif untuk perilaku
yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika pasien
sedang berusaha untuk belajar kembali suatu ketrampilan. Korban stroke mungkin menunjukkan
frustasi yang berlebihan terhadap kekurangan yang dialaminya. Kemungkinan tidak ada defisit
yang menyebabkan lebih frustasi pada pasien dan mencoba untuk menyampaikannya daripada
kesulitan pasien untuk berkomunikasi. Dysphasia dapat berupa dysphasia motorik atau dysphasia
sensorik atau keduanya. Jika daerah otak yang mengalami trauma pada atau dekat dengan area
brocas kiri, maka memori pola motorik bicara akan terpengaruh. Hal ini menyebabkan
timbulnya aphasia motorik, dimana pasien memahami bahasa yang didengar tetapi tidak mampu
menggunakannya dengan baik. Dysphasia reseptif biasanya adalah akibat cedera pada area
wernickes kiri yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan bahasa yang diucapkan.
Akibatnya pasien tidak mampu untuk memahami bahasa yang diucapkan. Adanya kedua
dysphasia ekspresif dan dysphasia reseptif disebut sebagai dysphasia global. Penting bagi
perawat agar menyampaikan pada keluarga bahwa pasien mengalami dysphasia bukan berarti
pasien mengalami kerusakan intelektual. Komunikasi pada beberapa keadaan harus diupayakan
untuk dilakukan, yaitu dengan cara menulis, menunjuk, chart alfabeth, atau menggunakan isarat
tubuh.

C. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua macam,yaitu

1. Stroke Iskhemik
 Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga menyebabkan
penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. 87 %
kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus. Trombus
adalah gumpalan/sumbatan yang bers\asal dari pembuluh darah otak. Embolus adalah
gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya jantung atau arteri besar lainnya.
Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang
merupakan tanda adanya sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya
penimbunan lemak pada pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko
terjadinya stroke iskhemik.

2. Stroke Hemoragi

Stroke yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh diotak. Dua tipe
pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke hemoragi, yaitu ;aneurysms dan
arteriovenous malformations (AVMs). Aneurysms adalah pengembangan pembuluh darah otak
yang semakin rapuh sehingga data pecah.Arteriovenous malformations adalah pembuluh darah
yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

87 % stroke diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (trombi atau emboli), mengakibatkan

iskemia dan infark. Sekitar 17 % kasus stroke adalah hemoragi yang diakibatkan oleh penyakit
vascular hipertensif (yang menyebabkan hemoragi intraserebral), ruptur anuerisme, atau
malformasi arteriovenosa (AVM).

Stroke trombotik terjadi mendadak dan pada awalnya sempurna atau berkembng selama
beberapa waktu, tergantung pada berapa banyak darah yang dapat melewati lumen vaskuler.
Baik stroke embolik maupun hemoragik secara khas terlihat mendadak dan berkembang dengan
cepat selama beberapa menit atau jam. Biasanya hanya memberikan sedikit tanda atau tidak
sama sekali.

Stroke adalah penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh
karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak yang
disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat mengakibatkan
terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa, dan nutrisi
lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan. Bila terhentinya suplay darah ini terjadi
selama satu menit dapat mengarah pada gejala gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan
kesadaran., jika kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyeabkan
nekrosis mikroskopis neuron neuron, area nekrotik disebut infark..
 Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang
kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah yang
terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada saat yang sama,
perdarahan dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaerah yang
terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien dirawat sampai keadaan umum
pasien stabil, yang biasanya 48 72 jam pertama sejak pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang
kadang bisa lebih dari 72 jam. Selama fase ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk
mempertahankan fungsi vital pasien dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut.
Selain kedua hal tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah terjadinya
komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial.

Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa
fragmen, lemak atau udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sekunder dengan
infark miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke
trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria serebral madiana. Jika etiologi
stroke adalah hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi. Abnormalitas
vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih rentan terhadap ruptur dan menyebabkan
hemoragi pada keadaan hipertensi.

Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik
adalah karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai aspek lateral
hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan defisit kolateral motorik dan
sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka akan terjadi masalah-masalah bicara dan
timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak yang
mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dimana stroke akan meluas setelah
serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra cranial
(TIK) pada titik herniasi dan kematian setelah trombotik terjadi pada area yang luas.
Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan. Karena
stroke trombotik sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa
mendatang pada pasien yang sudah pernah mengalaminya. Dengan stroke embolik, pasien juga
mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke hemorhagi jika penyebabnya tidak ditangani.
Jika luas jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada tempat
yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika hemorhagi luas atau terjadi pada
daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat pulih.

Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah :

1. Tekanan darah tinggi

2. Diabetes Melitus

3. Merokok

4. Penyakit arteri carotis dan perifer

5. Atrial Fibrilation

6. Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner, kardiomegali,
kardiomyopathy)

7. Transient Ischemic Attack (TIA)

8. Hiperkolesterolemia

9. Sickle Cell Disease

10. Obesitas dan kurang aktivitas

11. Penggunaan alcohol

12. Penggunaan obat obatan terlarang

Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah :

1. Usia

Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke.

2. Jenis kelamin

Laki laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke dibandingkan wanita.

3. Riwayat keluarga

4. Pernah mengalami stroke

Ada 3 komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh
stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah vasospasme,
hidrosefalus, dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi
beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini
dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang serius.

G. RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Rencana Perawatan
o Keperawatan / Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
1 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
v Respiratory status : Ventilation D. Air
Definisi : Pertukaran v Respiratory status : Airway patency way
udara inspirasi v Vital sign Status Management
dan/atau ekspirasi tidak Kriteria Hasil : Buka jalan
adekuat v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas, guanakan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan teknik chin lift
Batasan karakteristik: dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, atau jaw thrust
- Penurunan tekanan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada bila perlu
inspirasi/ekspirasi pursed lips) Posisikan
- Penurunan pertukaranv Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien pasien untuk
udara per menit tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi memaksimalkan
- Menggunakan otot pernafasan dalam rentang normal, tidak ada ventilasi
pernafasan tambahan suara nafas abnormal) Identifikasi
- Nasal flaring v Tanda Tanda vital dalam rentang normal pasien perlunya
- Dyspnea (tekanan darah, nadi, pernafasan) pemasangan alat
- Orthopnea jalan nafas
- Perubahan buatan
penyimpangan dada Pasang mayo
- Nafas pendek bila perlu
- Assumption of 3- Lakukan
point position fisioterapi dada
- Pernafasan pursed-lip jika perlu
- Tahap ekspirasi Keluarkan
berlangsung sangat sekret dengan
lama batuk atau
- Peningkatan diameter suction
anterior-posterior Auskultasi
- Pernafasan rata- suara nafas, catat
rata/minimal adanya suara
Bayi : < 25 atau > 60 tambahan
Usia 1-4 : < 20 atau > Lakukan
30 suction pada
Usia 5-14 : < 14 atau > mayo
25 Berikan
Usia > 14 : < 11 atau > bronkodilator
24 bila perlu
- Kedalaman Berikan
pernafasan pelembab udara
Dewasa volume Kassa basah
tidalnya 500 ml saat NaCl Lembab
istirahat Atur intake
 Bayi volume tidalnya untuk cairan
6-8 ml/Kg mengoptimalkan
- Timing rasio keseimbangan.
- Penurunan kapasitas Monitor
vital respirasi dan
status O2
Faktor yang
berhubungan : Terapi Oksigen
- Hiperventilasi v Bersihkan mulut,
- Deformitas tulang hidung dan
- Kelainan bentuk secret trakea
dinding dada v Pertahankan jalan
- Penurunan nafas yang paten
energi/kelelahan v Atur peralatan
- Perusakan/pelemahan oksigenasi
muskulo-skeletal v Monitor aliran
- Obesitas oksigen
- Posisi tubuh v Pertahankan
- Kelelahan otot posisi pasien
pernafasan v Onservasi adanya
- Hipoventilasi sindrom tanda tanda
- Nyeri hipoventilasi
- Kecemasan v Monitor adanya
- Disfungsi kecemasan
Neuromuskuler pasien terhadap
- Kerusakan oksigenasi
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang Vital sign
belakang Monitoring
- Imaturitas Neurologis Monitor
TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat
adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor
VS saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
Auskultas
i TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor
TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas
Monitor
kualitas dari nadi
Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
Monitor
suara paru
Monitor
pola pernapasan
abnormal
Monitor
suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor
sianosis perifer
Monitor
adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifika
si penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Perfusi jaringan tidak Tujuan : Management

efektif : cerebral Perfusi Jaringan : Perifer :rentang dimana Sensasi Perifer
aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari
- Monitor
ekstremitas dan mempertahankan fungsi adanya parastesi
jaringan. mati rasa dan
Status neurologi : rentang dimanan sistem tengling
saraf pusat dan perifer menerima, memproses - Monitor
dan merspon stimulus internal dan eksternal. sataus cairan
Status Sirkulasi : rentang dimana aliran termasuk intake
darah tidak terhambat, satu arah dan pada dan output
 tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah - Monitor
besar dari sirkulasi pulmuner dan sitemik. fungsi bicara
Kemampuan Kognitif : kemempuan untuk - Upayakan
menjalankan proses mental secara komplek suhu dalam batas
normal
Kriteria Evaluasi : - Monitor GCS
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang secara teratur
ditandai dengan : - Catat
- Tekanan darah sistole dan diastole dalam perubahan dalam
rentang yang diharapkan penglihatan
- Tidak ada ortostatik hipotensi Monitor
- Tidak ada bruit pembuluh darah besar Tekanan Intra
- Tidak ada tanda-tanda PTIK ( tidak lebih Kranial (TIK )
dari 15 mmHg ) - Monitor
Mendemonstrasikan kemempuan kognitif TIK pasien dan
yang ditandai dengan : neurologi,
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai bandingkan
dengan kemampuan dengan keadaan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan normal
orientasi - Monitor
- Memproses informasi tekanan perfusi
- Membuat keputusan dengan benar serebral
Menunjukan fungsi sensori motori cranial - Posisikan
yang utuh kepala agak
- Tingkat kesadaran mambaik tinggi dan dalam
- Tidak ada gerakan-gerakan involunter posisi anatomis
- Pertahankan
keadaaan tirah
baring
- Pantau tanda-
tanda vital
- Kolaborasi
pemberian
oksigen, obat
antikoagulasi,
obat
antifibrolitik,
antihipertensi,
vasodilatasi
perifer, pelunak
feses sesuai
indikasi.

3 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
 Definisi : suhu tubuh v Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu
naik diatas rentang v Nadi dan RR dalam rentang normal sesering
normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada mungkin
pusing, merasa nyaman Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Monitor warna
kenaikan suhu tubuh dan suhu kulit
diatas rentang normal Monitor tekanan
serangan atau darah, nadi dan
konvulsi (kejang) RR
kulit kemerahan Monitor
pertambahan RR penurunan
takikardi tingkat
saat disentuh tangan kesadaran
terasa hangat Monitor WBC,
Hb, dan Hct
Faktor faktor yang Monitor intake
berhubungan : dan output
- penyakit/ trauma Berikan anti
- peningkatan piretik
metabolisme Berikan
- aktivitas yang pengobatan
berlebih untuk mengatasi
- pengaruh penyebab
medikasi/anastesi demam
- Selimuti pasien
ketidakmampuan/p Lakukan tapid
enurunan kemampuan sponge
untuk berkeringat Berikan cairan
- terpapar intravena
dilingkungan panas Kompres pasien
- dehidrasi pada lipat paha
- pakaian yang tidak dan aksila
tepat Tingkatkan
sirkulasi udara
Berikan
pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation
Monitor suhu
minimal tiap 2
jam
Rencanakan
 monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD,
nadi, dan RR
Monitor warna
dan suhu kulit
Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi
dari hipotermi
dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti
piretik jika perlu
Vital sign
Monitoring
Monitor TD,
 nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
4 Intoleransi aktivitas Tujuan : Terapi Aktivitas
 Konservatif energi : tingkat pengelolaan : petunjuk
energi aktif untuk memulai dan memelihara rentang dan
aktivitas bantuan dalam
Daya tahan :tingkat dimana energi aktivitas fisik,
memampukan pasien untuk beraktivitas kognitif, sosial,
Toleransi aktivitas : tingkat dimana dan spiritual
aktiivitas dapat dilakukan pasien sesuai yang spesifik
energi yang dimiliki untuk
Kriteria evaluasi : menentukan
Bertoleransi terhadap sktivitas yang rentang frekuensi
biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya dan durasi
tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas individu
aktivitas sehari-hari ( ADL ) atau kelompok.
Mendemonstrasikan konservasi energi Kaji tanda dan
ditandai dengna : gejala yang
- Mneyadari keterbatasan energi menunjukkan
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat ketidaktoleransi
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas terhadap
aktivitas dan
memerlukan
pelaporan
terhadap perawat
dan dokter
Tingkatkan
pelaksanaan
ROM pasif
sesuai indikasi
Jelaskan pla
peningkatan
terhadap
aktivitas
Buat jadawal
latihan aktivitas
secara bertahap
untuk pasien
dan berikan
periode istirahat
Berkan suport
dan libatkan
keluarga dalam
program terapi
Berikan
reinforcemen
untuk
pencapaian
aktivitas sesuai
 program latihan
Kolaborasi ahli
fisioterapi
Pengelolaan
energi :
pengaturan
penggunaan
energi untuk
merawat dan
mencegah
kelelahan dan
mengoptimalkan
fungsi
Bantu pasien
untuk
mengidentifikasi
pilihan-pilihan
aktivitas
Rencanakan
aktivitas untuk
periode
dimana pasien
mempunyai
energi paliing
banyak
Bantu dengan
aktivitas fisik
teratur
( misalnya
ambulasi,
transfer,
perubahan posisi,
perawatan
personal ) sesuai
kebutuhan
Batasi
rangsangan
lingkungan (
kebisisngan dan
cahaya ) untuk
meningkatkan
relaksasi
Bantu pasien
untuk memonitor
diri dengan
mengembangkan
 dan
menggunakan
dokumetasi
tertulis tentang
intake kalori dan
energi sesuai
kebutuhan.
5 Kerusakan komunikasi Tujuan : 1. Pengaturan
verbal Komunikasi : kemampuan ekspresi : komunikasi
kemampuan untuk menerma dan Identifikasi
mengekspresikan dan menginterprestasikan metode yang
pesan verbal dan nonverbal dapat dipahami
Komunikasi : kemampuan menerima : oleh pasien
kemampuan untuk menerma dan untuk memenuhi
mengekspresikan dan menginterprestasikan kebutuhan dasar
pesan verbal dan nonverbal Sediakan metode
komunikasi
Kriteria evaluasi : alternatif
Mampu menerima dan menyampaikan pesan - berikan pensil
dengan metode alternatif tulisan, isyarat dan kertas
Mendemonstrasikan peningkatan jika pasien
kemampuan untuk berkomunikasi secara mampu
bertahap - gunakan
Mendemonstrasikan peningkatan bahasa isyarat
kemampuan untuk memahami isi - konsultasi
komunikasiverbal dan nonverbal dengan speec
Tidak terjadi frustasi yang berhubungan terapy
dengan kerusakan komunikasi Tulis metode
yang
digunakan pasie
n untuk rencana
perawatan
Libatkan
keluarga dan
diskusikan
masalah untuk
meningkatkan
kemampuan
komunikasi pas
ien
Berikan suport
sistem untuk
mengatsi
ketidakmampuan
2. Mendengar
aktif
 Ajak pasien
berbicara sesuai
kemampuan
Rangsang timbal
balik
dari pasien
Dengarkan pasi
en dengan penuh
perhatian
Berikan
reinforcemen
terhadap
keberhasilan
pencapaian
tujuan
6 Kerusakan mobilitas H. Tujuan 1. Perawatan
fisik Tingkat mobilitas : kemempuan untuk bedrest :
melkaukan gerakan yang bertujuan meningkatkan
Joint movement :Aktiv : ROM yang keamanan dan
dilakukan secara aktif kenyamanan
Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk serta mencegah
berjalan dari satu tempat ke tempat ynag lain komplikasi dari
Kriteria hasil ketidakmampuan
: pasien untuk
bangundari
Dapat mempertahankan dan meningkatkan tempat tidur.
kekuatan dan fungsi tubuh Pertahankan
pasien mendemonstrasi perilaku ynag tempat tidur
memungkinkan melakukan aktivitas bersi dan
nyaman
Ubah
posisi pasien
untuk mencegah
dekubitus
Berikan fasilitas
pada pasien
untuk aktivitas
kesukaan pasie
n di tempat tidur
( membaca,
nonton TV )
2. Positioning :
mengubah
tempat pasien
atau
tubuh pasien
 untuk
mneingkatkan
kemmapuan
fungsi fisiologi
dan psikologi
3. Fall
precaution :
tindakan
mencegah resiko
injuri atau jatuh
4. Terapi latihan
: ambulasi :
membantu
meningkatkan
kemampuan
berjalan,
mempertahankan
dan
mengembalikan
fungsi otonomik
dan voluntari
tubuh selama
tindakandan
memulihkan
penyakit atau
injuri
Kaji kemampuan
fungsional untuk
mengidentifikasi
kelemahan atau
kekuatan
Beruikan jadwal
program latihan
utuk aktivitas
secara bertahap
Mulailah latihan
dari gerakan
pasif menuju
gerakan aktif
pada semua
ekstremitas
Sokong
ekstremitas pada
posisi fungsional
Evaluasi
penggunaan alat
 bantu untuk
pengaturan
posisi selama
periode
paralisisberikan
suport untuk
aktivitas
bertahap dan beri
respon positif
untuk setiap
pencapaian
aktivitas yang
meningkat
Libatkan
keluarga dalam
program terapi
Konsultasikan
dengna ahli
fisioterapi secara
aktif, latihan
resistif dan
ambulasi
7 Sindroma defisit Tujuan : 1. Self care :
perawatan diri 1. Self care assistance : Mandi/ hygine : ADL
membantu pasien memenuhi kebutuhan 2. Self care :
mandi / hygine mandi
2. Self care assistance : berpakaian 3.: Self care :
membantu pasien memenuhi kebutuhan berpakaian
berpakaian 4. Self care :
3. Self care assistance : makan makan
membantu pasien memenuhi kebutuhan 5. Self care :
makan hygine
4. Self care assistance : toileting
6. Self care : oral
membantu pasien memenuhi kebutuhan hygine
toileting 7. Self care :
Kriteria evaluasi : toileting
Kebutuhan ADL tepenuhi ( dengan bantuan Intervensi :
) Kaji
pasien kooperatif dalam perawatan diri kebutuhan pasie
sesuai kemampuan n secara
Keadaan tubh bersih, tidak berbau menyeluruh
dan pasien mengekpresikan perasaan nyaman Ketahui tingkat
dalam tubuhnya. ketidakmampuan
pasien untuk
perawatan diri
Pahami bahasa
 tubuh pasien
yang
menunjukkan
ketidaknyamana
n
Bantu pasien
dalam memenuhi
kebutuhan
perawatan diri
Pertahankan
dukungan sikap
ynag tegas,
berikan
kesempatan pas
ien untuk
melakukan
aktivitas /
berpartisipasi
dalam kegiatan
perawatan diri
sesuai
kemampuan
Berikan umpan
balik positif
terhadap upaya
yang dilakukan
dan pencapaian
tujuan
Libatkan
keluarga dalam
pemberian suport
sistem
8 Ketidakseimbangan Tujuan : 1. Penegelolaan

nutrisi kurang dari Status nutrisi : tingkatan dimana nutrisi gangguan makan
kebutuhan tubuh tersedia untuk memnuhi kebutuhan metabolik : pencegahan dan
Status nutrisi : asupan makan dan cairan : penanganan
jumlah makana dan cairan yang diambil tubuh restriksi diit yang
selama 24 jam parah dan
Status nutrisi : nilai nutrisi : keadekuatan aktivitas
nutrisi yang diambil tubuh berlebihan atau
makan dalam
Kriteia evaluasi : juumlah banyak
mendemonstrasikan status nutrisi : asupan dalaam satu
makanan, caiaran dan nutrisi yang ditandai waktu dan
dengan makanan oral, pemberian melalui berhenti makan
NGT, atau Total Parenteral Nutrition ( NTP ), makanan dan
 asupan cairan oral atau iv cairan
mendemonstrasikan peningkatan fungsi a. Beri
pengecapan dan menelan motivasi pasien
tidak terjadi penurunan berat badan yang untuk
berarti mengurangi
I. aktivitas
berlebihan
b. Dukung pasien
untuk
mengkonsumsi
makanan dengan
porsi kecil tapi
sering
c. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk penyajian
nutrisi yang
menarik
2. Pengelolaan
gangguan nutrisi
: bantuan atau
pemberianasupan
diit makanan dan
cairan yang
seimbang
a. Dukung pasien
untuk perawatan
gigi dan mulut
b. Berikan pasien
makan dan
minuman ringan
bernutrisi, TKTP
yang siap
dikonsumsi
c. Ajarkan pasien
bagaimana cara
menyimpan
makanan
d. Beri umpan
balik untuk
motivasi
kebutuhan nutrisi
e. Libatkan
keluarga dalam
pemberian suport
dan program
 terapi
f. Pertahankan
nutrisi adekuat
3. Bantuan
kenaikan berat
badan :
pemfasilitasan
pencapaian berat
badan
a. Pertahankan
pencatatan berat
badan harian
b. Libatkan pasie
n dan keluarga
dalam
pertambahan dan
pengurangan
berat badan