PENGETUA,

SMJK SAN MIN,

LOT 1146 JALAN MERBUK,
36000 TELUK INTAN.
Tarikh :

Tuan,

Peminjaman Netbook 1Malaysia

Saya .No. Kad Pengenalan:...

Bertugas di sekolah ini mengakui meminjam peralatan Netbook 1Malaysia bertujuan
...
Butiran lanjut netbook yang dipinjam adalah seperti berikut:

Jenama :
Warna :
Jenis :
SNID :
S/N :

Butiran kursus atau bengkel adalah seperti berikut:

Nama kursus atau bengkel :
Tarikh :
Tempat :

Saya berjanji akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas keselamatan peralatan

tersebut dengan sebaik mungkin.

Saya juga akan menyerahkan balik peralatan tersebut secepat yang mungkin.

Pengakuan guru dan pengesahan pengetua:

Tanda tangan guru : Tarikh :

( )

Pengesahan Pengetua: Tarikh :

( )

Untuk kegunaan Pejabat:

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tarikh Peminjaman : Tarikh Peminjaman :