ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
POST OP TURP STRIKTUR URETRA HARI KE 0
DI RUANG PAVILLIUN SOEPARJO ROESTAM II
RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun oleh:
ANIS NUR AZIZAH
170104020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANHARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN
POST OP STRIKTUR URETRA HARI KE 0
DI RUANG SOEPARJO ROESTAM II
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PENGKAJIAN
OLEH : Anis Nur Azizah
TANGGAL : 07 November 2017
JAM : 12.50 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
No. Register : 00402858
Umur : 71 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa /Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Purwodadi Rt 03/ Rw 01, Kembaran
Tanggal MRS : 06 November 2017
Diagnosa medis : Striktur Uretra
II. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.U
Umur : 65 th
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Purwodadi Rt 03/ Rw 01, Kembaran
Hub. dengan pasien : Istri
III. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri
 b. Riwayat Penyakit Sekarang (berhubungan dengan keluhan utama) :
Klien datang ke poli untuk kontrol striktur uretra. Klien mengeluh nyeri saat
BAK, BAK malam 5x, BAK sulit untuk ditahan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hernia
d. Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan :
Keluarga tidak ada sakit yang sama dengan pasien
IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT HENDERSON
No Pola Fungsional Sebelum masuk RS Saat masuk RS

Normal, tidak Normal, Tidak menggunakan

a. Pernafasan
menggunakan alat batu alat bantu

Klien makan 2 - 3 x sehari Napsu makan menurun, hanya

b. Nutrisi habis 1 porsi, minum > 8 habis sendok sendok,
gelas/hari minum 4-5 gelas/hari

Belum BAB, BAK

c. Eliminasi BAB lancar 2 x sehari
menggunakan kateter
BAK terasa sakit

d. Aktivitas Sendiri/Mandiri Dibantu keluarga

Paisen tidur 6 - 7 jam / Pasien tidurnya tidak nyenyak

e. Istirahat & tidur
hari suka terbangun
f. Berpakaian Sendiri/Mandiri Dibantu keluarga

g. Suhu tubuh Suhu tubuh normal (36- Suhu tubuh 36,2o C

37oC)

Pasien mandi 2 x sehari

h. Personal higieny Pasien mandi 1 x/hari di sekali
secara mandiri
dengan di seka

Pasien mengatakan tidak betah

Pasien merasa aman dan
i. Aman & nyaman di RS dan ingin segera pulang
nyaman tinggal di rumah
ke rumah

Komunikasi klien lancar Komunikasi klien tetap baik

j. Komunikasi pada keluarga dan orang dan lancer kepada keluarga
lain maupun perawat

Pasien solat suka bolong- Pasien tidak solat, hanya

k. Keyakinan & nilai
bolong terbaring di tempat tidur

Berbicara / ngobrol dengan

Berbicara dengan keluarga dan
keluarga dan dalam
keluarga klien lain tapi jarang
m. Rekreasi sebulan sekali biasanya
karena badan pasien masih
pergi rekreasi bersama
lemas
anak dan cucu
 Klien bertanya pada Klien bertanya pada keluarga
Belajar, mengetahui
n. keluarga dan tetangga dan perawat untuk
rasa ingin tahu
untuk mancari informasi memperoleh informasi

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital Sign
Tekanan darah : 140/90 mmHg S : 36,4oC
Nadi : 78x/menit RR : 20 x/menit
B. Keadaan umum : Composmentis E4 M6 V5
Status gizi :
BB: 48 kg TB: 158 cm
Sikap : gelisah
Personal higiene : Bersih
Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
C. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Head to toe (lebih difokuskan kepada pemeriksaan sistem yang terkait
permasalahan pasien)
1. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/ luka : Tidak ada
Rambut : Lurus
Warna : Hitam dan putih (uban)
Kelainan : Tidak ada
2. Mata
Penglihatan : Mata Tidak Kabur
Sklera : Anikterik
Konjungtiva : Ananemis
Pupil : Isokor
Kelainan : Tidak ada
3. Hidung
Penciuman : Normal
Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Ada
4. Telinga
Pendengaran : Baik
Sekret/ cairan/ darah : Tidak ada
5. Mulut dan Gigi
Bibir : Kering
Mulut dan tenggorokan : Normal
Gigi : Berlubang
6. Leher :
Pembesaran Tyroid : Tidak
Lesi : Tidak
Nadi Karotis : Teraba
Pembesaran Limfoid : Tidak
7. Thorax :
a. Jantung :
HR : 78x/menit, kuat
Inspeksi : Dinding dada simetris, ictus cordis terlihat dan
teraba di ICS V sinistra midaxila
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, HR: 78x/menit
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri
sampai dengan ICS 5 kiri
Auskultasi : Suara jantung normal S1 dan S2, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan
b. Paru
Irama nafas : Teratur
Kualitas : Normal
Suara nafas : Vesikuler
Batuk : Tidak ada
Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
Retraksi dada : Tidak
Inspeksi : Pengembangan dinding dada maksimal,
tidak tampak retraksi dinding dada, tidak ada lesi.
 Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama
kiri dan kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan
getaran
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi : Terdengar vesikuler
c. Abdomen :
Peristaltik usus :10x/menit
Kembung : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak
Ascites : Tidak ada
Inspeksi : Tidak ada
Auskultasi : Paristaltik usus 10x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar
d. Urogenital :
Fimosis : Tidak
Alat bantu : kateter
Lain-lain :
- Nyeri : P: klien mengatakan nyeri bekas operasi
Q: klien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk
R: klien mengatakan nyeri di bagian bekas op (penis)
S: klien mengatakan nyeri skala 6
T: klien mengatakan nyeri menetap
- Terdapat luka post op TURP
- Terpasang traksi di ekstremitas bawah dextra
- Terpasang DC
- Terpasang drain (1400 cc berwarna merah)
e. Kulit :
Turgor : Elastis <2detik
Laserasi : Tidak
Warna kulit : Pucat
 f. Ekstremitas : 5 5
Kekuatan otot : 5 5
ROM : Terbatas
Hemiplegi/parese : Tidak
Akral : Hangat
Capillary refill time : <3 detik
Edema : Tidak ada
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium yang Abnormal
Tanggal: 6 November 2017
Nama Hasil Satuan Nilai Normal
Hematokrit (L) 35 % 40 52
Trombosit (L) 3,8 106/uL 150.000 440.000
MPV (L) 9,0 fL 9,4 12,4
Eusinofil (L) 0,0 % 24
Batang (L) 0,8 % 35
Kreatinin darah (H) 1,40 mg/dL 0,70 1,30

B. Thorak
Tanggal : 3 November 2017
Interpretasi hasil : Cor tak membesar, Pulmo dalam batas normal
C. Abdomen
Tanggal : 3 November 2017
Interpretasi hasil : Sentinel loop pada hemiaabdomen kiri, curiga
localized inflammation
D. TERAPI
Rute
No Nama Obat Dosis Kegunaan
Pemberian
1 Infus RL 20 tpm IV Megembalikan
keseimbangan elektrolit
pada keadaandehidrasi dan
syok hipovolemik
2 Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Mengobati kondisi akibat
 infeksi bakteri
3 Asam 3 x 100 IV untuk menghentikan
Traneksamat mg pendarahan pada sejumlah
kondisi, misalnya
pendarahan pascaoperasi,
mimisan, dan pendarahan
akibat menstruasi
berlebihan.
4 Furosemid 2 x 20mg IV digunakan untuk
membuang cairan atau
garam berlebih di dalam
tubuh melalui urine
5 Ketorolac 3x10mg IV Untuk penatalaksanaan
nyeri akut
6 Ranitidin 3x50mg IV Mengurangi asam
lambung

VII. ANALISA DATA

NO Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : Klien mengatakn nyeri pada Nyeri akut Agen cedera fisik (op TURP)
luka operasi
- P: klien mengatakan nyeri
bekas operasi
- Q: klien mengatakan nyeri
terasa tertusuk-tusuk
- R: klien mengatakan nyeri di
bagian bekas op (penis)
- S: klien mengatakan nyeri
skala 6
- T: klien mengatakan nyeri
menetap
DO :
- Klien meringis kesakitan
 - TD: 140/90 mmHg
- Terpasang drain dan DC
- Terdapat luka post op
2 DS: Klien mengatakan urin yang Resiko perdarahan Prosedur terapi: luka post
keluar berwarna merah operasi TURP
DO :
- Terdapat luka operasi di
genetalia
- Klien post operasi TURP hari
ke-0
- Klien terlihat gelisah
- Ada rembesan darah di luka
post op
- Output drain 1500 cc
berwarna merah
3 DS: Hambatan mobilitas Ketidaknyamanan :pemasangan
- Pasien mengatakan nyeri fisik kateter, luka post operasi.
sudah berkurang (< 3), lemas.
DO:
- Pasien tampak lemas, tidak
banyak bergerak
- Terpasang DC
- Terpasang Infus
- Terpasang Drain
- Terdapat traksi pada
ekstremitas bawah dextra

VIII. DIAGNOSA DAN INTERPRESTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (post operasi TURP)
2. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan Ketidaknyamanan: pemasangan
kateter, luka post operasi.
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan Prosedur terapi: luka post operasi TURP
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
TG D
NOC NIC PARAF
L X

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri

selama 3x24 jam, diharapkan pasien 1. Lakukan pengkajian
membaik, dengan indikator: nyeri secara
komprehensif.
a. Pain level (2102) 2. Observasi reaksi non
Skor verbal dan
No Kriteria hasil
Awal Tujuan ketidaknyamanan.
1. Skala nyeri 3. Ajarkan teknik non Anis
3 4
(210201) farmakologi.

2. Ekspresi wajah 4. Kolaborasi dengan

3 5
nyeri (210206) dokter untuk pemberian

Keterangan skor: terapi farmakologi, bila

1 = sangat berat diperlukan

2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
b. Pain control (1605)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan
1. Menggunakan
teknik non
4 5
farmakologi
(160504)
Keterangan skor:
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
2 Setelah di lakukan tindakan selama 3x24 jam Self care Assistance: IADL
di harapakanmasalah keperawatan hambatan 1. Kaji kemampuan ADL
mobilitas fisik dapat teratasi dengan indikator: pasien
Self Care : ADLs (0300) 2. Bantu pasien dalam
Skor pemenuhan kebutuhan
No Kriteria hasil
Awal Tujuan makan, minum, mandi, Anis
1. Makan (030001) 2 1 berpakaian, BAK, dan

2. Berpakaian 2 1 BAB)

(030002) 3. Libatkan keluarga dalam

4. Kemampuan 3 2 pemenuhan kebutuhan

berpindah ADL pasien, jika

(030010) memungkinkan.
4. Anjurkan pasien untuk
5. Berpindah posisi 4 3
mandiri dalam aktivitas
(030011)
yang mampu ia lakukan.
Keterangan skor:
1 = Sangat dapat dikompromi
2 = Dapat dikompromi
3 = Dikompromi ringan
4 = Dikompromi sedang
5 = Tidak dapat dikompromi
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan perdarahan
selama 3x24 jam, diharapkan pasien membaik, 1. Monitor TTV
dengan indikator: 2. Pertahankan bedrest
A. Status sirkulasi selama perdarahan
N Skor aktif
Kriteria hasil
o Awal Tujuan 3. Lindungi pasien dari
1. Tekanan darah 4 5 penyebab
sistolik perdarahan

2. Tekanan darah 4 5 4. Ajarkan pasien /

diastolik keluarga tanda dan

3. Denyut nadi 5 5 gejala perdarahan

5. Monitor tanda dan
4. Capillary refill 5 5
gejala perdarahan
 Keterangan skor: 6. Kolaborasi
1 = penyimpangan sangat berat pemberian
2 = penyimpangan berat antiperdarahan, jika
3 = penyimpngan sedang perlu
4 = penyimpangan ringan
5 = tidak ada penyimpangan
B. Keparahan kehilangan darah
N Skor
Kriteria hasil
o Awal Tujuan

1. Kulit dan membran 5 5

mukosa pucat
2. Perdarahan paska 4 5
pembedahan
3. Penurunan 5 5
kesadaran
Keterangan skor:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada

X. IMPLEMENTASI
Tangga No. Dx Implementasi Respon Paraf
l/jam
7/11/17 1 Mengkaji nyeri secara S: Klien mengeluh nyeri
13.00 komprehensif P : nyeri luka operasi
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri pada daerah genetalia
S : skala nyeri 6
T : nyeri sewaktu-waktu
O:
Klien tampak menahan rasa nyeri Anis
 Mengobservasi reaksi O: Klien tampak menutupi daerah
13.00 non verbal dan nyeri
ketidaknyamanan Anis
Mengkaji kemampuan S: Klien mengatakan makan,
ADL klien mandi, duduk di bantu keluarga
2 karena masih merasa lemas
O: Klien tampak lemas, duduk
dibantu oleh keluarga
3 Melindungi Klien dari S: Klien mengatakan akan tenang
penyebab perdarahan O: Klien tampak melakukan nafas
dengan memberikan dalam
anjuran untuk menarik
13.10 nafas dalam dan tidak
mengejan untuk
menghindari irigasi
yang macet dan
perdarahan Anis
Mengajarkan Klien S: Klien dan keluarga mengatakan
tanda dan gejala paham tentang tanda dan gejala
perdarahan yaitu adanya perdarahan
13.12
hematuria, kulit dan O: Klien dan keluarga terlihat
mukosa bibir tampak menganggukan kepala saat diberi
pucat. penjelasan Anis
8/11/17 1 Mengkaji nyeri secara S: Klien mengeluh nyeri
09.10 komprehensif P : nyeri luka operasi
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri pada daerah genetalia
S : skala nyeri 4 Anis
 T : nyeri sewaktu-waktu
O: Klien tampak menahan rasa
nyeri
Mengajarkan teknik non S: Klien mengatakan nyeri
farmakologi dengan berkurang
10.00 relaksasi autogenik O: Klien terlihat kooperatif dan
tidak tampak menahan rasa sakit
saat melakukan relaksasi autogenik Anis
Memberikan injeksi S: Klien berharap nyeri berkurang
10.15 Ceftriaxone, ketorolac, O: Klien tampak tenang saat
ranitidin diinjeksi Anis
2 Melibatkan keluarga S: Klien mengatakan hanya mampu
untuk membantu pasien menyeka bagian depan tubuh,
mandi dengan cara sehingga perlu bantuan untuk
diseka dan menyeka bagian belakang tubuh,
mengambilkan pasien sudah dapat menggunakan
09.00 pakaiannya baju sendiri, namun membutuhkan
bantuan untuk mengambilkan baju
dan memasukkan tangan yang
terpasang infus.
O: Gerak Klien terbatas, masih
terpasang infus dan kateter Anis
Membantu Klien S: Klien merasa kesulitan berganti
berganti pakaian pakaian sendiri
10.10 O: Klien terlihat tenang dan
nyaman dibantu oleh perawat dan
isterinya mengganti bajunya. Anis
Mengkaji kemampuan S: Klien mengatakan sudah dapat
Klien dalam ADL makan sendiri, namun masih belum
kuat untuk bergerak, sedangkan
10.15
untuk menggenggam air minum
dirinya sudah merasa mampu.
Makan dan minum masuk. Anis
 O: -
Memonitor tanda dan S: Klien mengatakan tidak merasa
gejala perdarahan lemas
O: Nadi teraba kuat, kesadaran
10.15 compos mentis, urin produktif
warna jernih, irigasi NaCL 40 tpm
lancar, mukosa tidak tampak pucat,
CRT < 2 detik, Anis
Mengukur TTV S: Klien mengatakan tidak merasa
3 lemas
10.17 O: Hasil TTV: TD 140/90, Nadi
80x/menit, Suhu 36,60C, RR
20x/menit. Anis
Memberikan injeksi O: Klien tampak tenang saat
10.19
Asam Traneksamat diinjeksi Anis
9/11/17 1 Mengkaji nyeri secara S: Klien mengatakan sudah tidak
09.00 komprehensif merasakan nyeri lagi di daerah post
operasi
O: Klien tampak tenang Anis
09.10 2 Mengkaji kemampuan S: Klien mengatakan sudah dapat
klien dalam ADL makan sendiri dan mengambil air
atau makanan dari meja sendiri.
Klien sudah dapat bergerak bebas
di tempat tidur tanpa takut dengan
nyeri post operasi.
O: Klien terpasang DC Anis
09.00 3 Memonitor tanda dan S: Klien mengatakan tidak merasa
gejala perdarahan lemas
O: Nadi teraba kuat, kesadaran
compos mentis, urin produktif
warna jernih, irigasi NaCL 40 tpm
lancar, mukosa tidak tampak pucat,
CRT < 2 detik, Anis
XI. EVALUASI
Tgl/ No
EVALUASI Paraf
jam Dx
7/11/17 1 S: Klien mengatakan nyeri luka operasi agak berkurang
14.00 P : nyeri luka operasi
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri di daerah genetalia
S : skala nyeri 4
T : nyeri sewaktu-waktu
O: Klien kadang- kadang tampak menahan rasa nyeri, Klien tampak
menutupi daerah nyeri
a. A: Masalah nyeri akut b.d agen cedera fisik belum teratasi
a. Pain level (2102)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir

1. Skala nyeri
3 5 3
(210201) Anis
2. Ekspresi wajah
3 5 3
nyeri (210206)
Keterangan skor:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
b. Pain control (1605)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir

1. Menggunakan
4 5 4
teknik non
 farmakologi
(160504)
Keterangan skor:
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Kolaborasi penggunaan obat
2 S: Klien merasa kesulitan berganti pakaian sendiri, hanya bisa
sekadar menjunjung tangannya.
- Klien mengatakan dapat makan sendiri, namun masih belum kuat
untuk bergerak. Makan dan minum masuk.
- Klien mengatakan hanya mampu menyeka bagian depan tubuh,
sehingga perlu bantuan untuk menyeka bagian belaknag tubuh,
pasien sudah dapat menggunakan baju sendiri, namun
membutuhkan bantuan untuk mengambilkan baju dan
memasukkan tangan yang terpasang infus.
- Klien dapat makan sendiri
O:
- Klien terlihat tenang dan nyaman dibantu oleh perawat
mengganti bajunya Anis
- Gerak masih terbatas
- Masih terpasang infus di tangan kanan
- Terpasang kateter
A: Masalah hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan belum
teratasi
Self Care : ADLs (0300)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir
 1. Makan (030001) 2 1 2
2. Berpakaian
2 1 2
(030002)
4. Kemampuan
berpindah 3 2 2
(030010)
5. Berpindah posisi
4 3 4
(030011)
Keterangan skor:
1 = Sangat dapat dikompromi
2 = Dapat dikompromi
3 = Dikompromi ringan
4 = Dikompromi sedang
5 = Tidak dapat dikompromi
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
1. Kaji kemampuan pasien dalam ADL
2. Libatkan keluarga pasien untuk membantu pasien merawat
diri
3 S: Klien mengatakan semoga tidak terjadi perdarahan,
Klien mengatakan tidak merasa lemas
Klien mengatakan akan beristirahat
O:
- Klien tampak tenang
- Hasil TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 80x/menit, suhu 36,90C,
RR 20x/menit
- Nadi teraba kuat, kesadaran compos mentis, DC lancar, urin Anis
produktif warna merah, irigasi NaCL 40 tpm lancar, mukosa
tidak tampak pucat, CRT < 2 detik, masih terpasang traksi.
A: Masalah resiko perdarahan b.d prosedur terapi belum teratasi
A. Status sirkulasi
N Skor
Kriteria hasil
o Awal Tujuan

1. Tekanan darah 4 5
 sistolik
2. Tekanan darah 4 5
diastolik
3. Denyut nadi 5 5
4. Capillary refill 5 5
Keterangan skor:
1 = penyimpangan sangat berat
2 = penyimpangan berat
3 = penyimpngan sedang
4 = penyimpangan ringan
5 = tidak ada penyimpangan
B. Keparahan kehilangan darah
N Skor
Kriteria hasil
o Awal Tujuan

1. Kulit dan membran 5 5

mukosa pucat
2. Perdarahan paska 4 5
pembedahan
3. Penurunan 5 5
kesadaran
Keterangan skor:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Ukur TTV
8/11/17 1 S: Klien mengatakan nyeri luka operasi agak berkurang
14.00 P : nyeri luka operasi
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri di daerah genetalia
 S : skala nyeri 4
T : nyeri sewaktu-waktu
O:
- Klien kadang- kadang tampak menahan rasa nyeri
- Klien tampak menutupi daerah nyeri
a. A: Masalah nyeri akut b.d agen cedera fisik belum teratasi
a. Pain level (2102)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir

1. Skala nyeri
3 5 4
(210201)
2. Ekspresi wajah
3 5 4
nyeri (210206)
Keterangan skor:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
b. Pain control (1605)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir

1. Menggunakan
teknik non
4 5 5
farmakologi
(160504)
Keterangan skor:
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
 1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Kolaborasi pemberian obat
2 S: Klien merasa kesulitan berganti pakaian sendiri, hanya bisa
sekadar menjunjung tangannya.
- Klien mengatakan dapat makan sendiri, namun masih belum
kuat untuk bergerak. Makan dan minum masuk.
- Klien mengatakan hanya mampu menyeka bagian depan tubuh,
sehingga perlu bantuan untuk menyeka bagian belaknag tubuh,
pasien sudah dapat menggunakan baju sendiri, namun
membutuhkan bantuan untuk mengambilkan baju dan
memasukkan tangan yang terpasang infus.
- Klien dapat makan sendiri
O:
- Klien terlihat tenang dan nyaman dibantu oleh perawat
mengganti bajunya
- Gerak masih terbatas
- Masih terpasang infus di tangan kanan
- Terpasang kateter
A: Masalah hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan belum
teratasi
Self Care : ADLs (0300)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir

1. Makan (030001) 2 1 2
2. Berpakaian
2 1 2
(030002)
4. Kemampuan
berpindah 3 2 2
(030010)
5. Berpindah posisi
4 3 4
(030011)
Keterangan skor:
 1 = Sangat dapat dikompromi
2 = Dapat dikompromi
3 = Dikompromi ringan
4 = Dikompromi sedang
5 = Tidak dapat dikompromi
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
1. Kaji kemampuan pasien dalam ADL
2. Libatkan keluarga pasien untuk membantu pasien merawat
diri
3 S: Klien mengatakan semoga tidak terjadi perdarahan
- Klien mengatakan tidak merasa lemas
- Klien mengatakan akan beristirahat
O:
- Klien tampak tenang
- Hasil TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 80x/menit, suhu 36,90C, RR
20x/menit
- Nadi teraba kuat, kesadaran compos mentis, DC lancar produktif
warna kekuningan, irigasi NaCL 40 tpm lancar, mukosa tidak
tampak pucat, CRT < 2 detik,
A: Masalah resiko perdarahan b.d prosedur terapi belum teratasi
A. Status sirkulasi
N Skor
Kriteria hasil
o Awal Tujuan Akhir
1. Tekanan darah
4 5 4
sistolik
2. Tekanan darah
4 5 4
diastolik
3. Denyut nadi 5 5
4. Capillary refill 5 5
Keterangan skor:
1 = penyimpangan sangat berat
2 = penyimpangan berat
3 = penyimpngan sedang
 4 = penyimpangan ringan
5 = tidak ada penyimpangan
B. Keparahan kehilangan darah
N Skor
Kriteria hasil
o Awal Tujuan Akhir

1. Kulit dan membran

5 5 5
mukosa pucat
2. Perdarahan paska
4 5 5
pembedahan
3. Penurunan
5 5 5
kesadaran
Keterangan skor:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
P: Lanjutkan intervensi keperawatan:
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Ukur TTV
9/11/17 1 S: Klien mengatakan sudah tidak meraskan nyeri lagi pada daerah
08.00 post operasi
O: Klien tenang
a. A: Masalah nyeri akut b.d agen cedera fisik teratasi
a. Pain level (2102)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir Anis
1. Skala nyeri
3 5 5
(210201)
2. Ekspresi wajah
3 5 5
nyeri (210206)
Keterangan skor:
1 = sangat berat
 2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
b. Pain control (1605)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir

1. Menggunakan
teknik non
4 5 5
farmakologi
(160504)
Keterangan skor:
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
P: Intervensi dihentikam.
2 S: Klien mengatakan sudah dapat makan sendiri dan mengambil air
atau makanan dari meja sendiri. Pasien sudah dapat bergerak di
tempat tidur tanpa takut dengan nyeri post operasi.
O:
- Klien terlihat tenang
- Masih terpasang infus di tangan kanan
- Terpasang kateter
A: Masalah hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan teratasi Anis
Self Care : ADLs (0300)
Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir

1. Makan (030001) 2 1 1
2. Berpakaian
2 1 1
(030002)
4. Kemampuan 3 2 2
 berpindah
(030010)
5. Berpindah posisi
4 3 4
(030011)
Keterangan skor:
1 = Sangat dapat dikompromi
2 = Dapat dikompromi
3 = Dikompromi ringan
4 = Dikompromi sedang
5 = Tidak dapat dikompromi
P: Hentikan intervensi
3 S: Klien mengatakan tidak merasa lemas
O:
- Klien tampak tenang
- Hasil TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 80x/menit, suhu 37,20C, RR
18x/menit
- Nadi teraba kuat, kesadaran compos mentis, DC lancar, urin
produktif warna jernih, irigasi NaCL 40 tpm lancar, mukosa tidak
tampak pucat, CRT < 2 detik, traksi sudah dilepas.
A: Masalah resiko perdarahan b.d prosedur terapi teratasi
A. Status sirkulasi
N Skor
Kriteria hasil Anis
o Awal Tujuan Akhir
1. Tekanan darah
4 5 5
sistolik
2. Tekanan darah
4 5 5
diastolik
3. Denyut nadi 5 5 5
4. Capillary refill 5 5 5
Keterangan skor:
1 = penyimpangan sangat berat
2 = penyimpangan berat
3 = penyimpngan sedang
4 = penyimpangan ringan
5 = tidak ada penyimpangan
B. Keparahan kehilangan darah
N Skor
Kriteria hasil
o Awal Tujuan Akhir

1. Kulit dan membran

5 5 5
mukosa pucat
2. Perdarahan paska
4 5 5
pembedahan
3. Penurunan
5 5 5
kesadaran
Keterangan skor:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
P: Hentikan intervensi