KUISIONER PBL KOMUNITAS KELURAHAN TEMAS

Petunjuk Pengisian Kuisioner

1. Isilah data pada lembaran kuisioner ini

2. Baca dahulu pertanyaan yang tersedia
3. Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang menurut Anda paling benar
4. Setelah selesai kembalikan kuisioner kepada peneliti

A. Identitas
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

B. Pertanyaan tentang kesehatan reproduksi

1. Berapa usia Anda saat pertama kali menikah?
a. 15-20
b. 20-25
c. 25-30
d. > 30
2. Berapa usia Anda saat pertama kali hamil?
a. 15-20
b. 20-25
c. 25-30
d. > 30
3. Apakah Anda menggunakan alat kontrasepsi setelah menikah?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika pertanyaan no 3 iya, apa alat kontrasepsi yang Anda gunakan?
a. IUD
b. Implant/susuk
c. KB suntik
d. KB pil
e. Kondom
f. KB alami (kalender)
g. Dan lain-lain
5. Apakah saat Anda hamil selalu memeriksakan kehamilan Anda ke tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika pertanyaan no 5 iya, berapa kali Anda melakukan pemeriksaan ke tenaga kesehatan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. > 4 kali
7. Apakah Anda memiliki penyakit selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika pertanyaan no 7 iya, apa jenis penyakit yang pernah Anda alami?
a. Pre-eklampsia (tekanan darah tinggi selama kehamilan)
b. Anemia
c. BBLR (berat badan bayi lahir rendah)
d. Dan lain-lain.
9. Apakah Anda mengetahui jenis imunisasi dasar untuk bayi dan balita?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
10. Apakah Anda rutin mengikuti posyandu untuk mengetahui tumbuh kembang bayi dan
balita?
a. Ya
 b. Tidak

C. Pertanyaan tentang Kesehatan Lingkungan

11. Sumber air yang Anda gunakan untuk kebutuhan sehari-hari..
a. Air Sumur
b. Air PDAM
c. Air BOR
d. Dan lain-lain
12. Air yang Anda konsumsi sehari-hari berasal dari..
a. Air Galon
b. Air PDAM
c. Air Sumur
13. Berapa kali Anda membuang sampah dalam seminggu?
a. Setiap hari
b. 2x seminggu
c. 3x seminggu
14. Apakah Anda melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan alasannya.
15. Dimana Anda membuang limbah cair yang Anda hasilkan dari kegiatan sehari-hari?
a. Sungai
b. Selokan
c. Septictank
d. Dan lain-lain
16. Berapa kali ada kerja bakti di masyarakat?
a. Tidak pernah
b. 1 minggu sekali
c. 2 minggu sekali
d. Dan lain-lain..
D. Pertanyaan tentang gizi masyarakat
17. Apakah anda memasak setiap hari untuk keluarga anda ?
a. Setiap hari
b. 2-3 hari sekali
c. Jarang
18. Berapa kali keluarga anda makan dalam sehari ?
a. < dari 3 kali
b. 3 kali
c. > dari 3 kali
19. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji bersama keluarga anda ?
a. Jarang
b. Sering
c. 1 bulan sekali
20. Seberapa sering keluarga anda mengkonsumsi sayur dan buah ?
a. Setiap hari
b. 2-3 hari sekali
c. Jarang
21. Seberapa sering keluarga anda mengkonsumsi ikan, daging dan sumber protein lainnya ?
a. Setiap hari
b. 2-3 hari sekali
c. Jarang

E. Pertanyaan tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja

22. Apakah Anda mengetahui tentang Alat Pelindung Diri (APD)?
A. Ya
B. Tidak
23. Apakah Anda bekerja di pabrik?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya maka beri tanda ( ) APD yang Anda gunakan saat bekerja
- Helmet (..)
 - Masker (..)
- Respirator (..)
- Earplug (..)
- Earmuff (..)
- safety shoes (..)
- Safety gogles(..)
- Body hearnes(..)
- Handscoon (..)
- lain-lain (tuliskan)
24. Menurut Anda apakah warga selalu menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dalam
berkendara?
A. Selalu
B. jarang
C. Tidak pernah
25. Apakah anda selalu menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) setiap bekerja?
A. Ya
B. Tidak
26. Pada saat Anda bekerja apakah Anda pernah mengalami Penyakit Akibat Kerja (PAK)?
A. Ya
B. Tidak
27. Menurut pendapat Anda bagaimana bila perilaku safety di terapkan dalam kehidupan
sehari-hari?
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Tidak setuju

F. Pertanyaan tentang epidemiologi

28. Berilah tanda ( ) jika Anda pernah mengalami penyakit menular di bawah ini :
- Herpes ()
- Sifilis ()
- Gonorhe ()
 - HIV/AIDS ()
- Chikungunya ()
- Flu Burung ()
- Polio ()
- Campak ()
- Demam Berdarah (DBD) ()
- TBC ()
- Hepatitis A ()
- Hepatitis B ()
- Hepatitis C ()
- Malaria ()
- Diare ()
29. Berilah tanda ( ) jika Anda pernah mengalami penyakit tidak menular di bawah ini :
- Diabetes Mellitus ()
- Hipertensi ()
- Stroke ()
- Penyakit Jantung Koroner()
- Kanker Payudara ()
- Kanker Rahim Serviks ()
- Kanker paru-paru ()
30. Apakah Anda termasuk perokok aktif?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah Anda mengetahui peredaran narkoba di wilayah Anda dan di sekitar Kota Batu?
a. Ya
b. Tidak

G. Pertanyaan tambahan
32. Apakah Anda pernah memeriksakan kesehatan Anda di tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
33. Apakah Anda memiki asuransi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
34. Apakah Anda selalu menggunakan asuransi kesehatan tersebut saat melakukan
pemeriksaan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
35. Jika pertanyaan no 33 iya, asuransi kesehatan apa yang Anda gunakan?
a. Asuransi Kesehatan Pemerintah
b. Asuransi Kesehatan Swasta
36. Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud dengan PHBS Rumah Tangga?
a. Ya
b. Tidak
37. Apakah Anda mengetahui apa itu 3M?
a. Ya
b. Tidak
38. Apakah Anda mengetahui gejala Demam Berdarah?
a. Ya
b. Tidak
39. Apakah keluarga Anda pernah mengalami Demam Berdarah?
a. Ya
b. Tidak
40. Program kesehatan apa yang pernah Anda temui di masyarakat?