Rapoport & Basetti 2002, Quiroz dkk.

2004), Mood stabilizer bertindak berdasarkan

enzim yang terlibat pada sinyal postsynaptic. Mekanisme menjadi dasar untuk merancang obat-
obatan baru. Perubahan pada messenger kedua adalah dari faktor genetik dan epigenetik masing-
masing memicu perubahan respon stres pada episode tertentu. Berbagai penyebab stres
menyebabkan gangguan hubungan hipotalamus-hipofisis-adrenal pada tingkat yang berbeda dan
juga dapat menyebabkan perubahan glutamat dan transportasi neurotransmiter lainnya di sistem
saraf pusat. Oleh karena itu, pada gangguan afektif bipolar, agen psikoaktif yang berbeda bisa
efisien. Obat utama dalam terapi gangguan ini seharusnya jadilah stabilizer mood yang dirancang
untuk memasuki inti dari gangguan ini . Hal yang diteliti adalah:inhibitor sintesis glucocorticoid,
antagonis glukokortikoidreseptor (Mifepristone (RU-486), antagonisreseptor CRF 1
(Antalarmin). Sejak sistem glutamatergic terlibat dalam patofisiologi gangguan afektif mungkin
ada agen terapeutik diselidiki di antara modulator reseptor glutamat, Antagonis NMDA
(lamotrigin, riluzole, memantine,Felbamat, Seng) dan modulator reseptor AMPA(Ampalex).
Dengan perubahan signifikan pada neuroplastisitas otak ditemukan tentang gangguan afektif
bipolar, bersama dengan yang disebutkan sebelumnya, agen modulasidari kaskade neurotropika,
melibatkan NGF dan BDNF (phosphodiestherase inhibitor) sedang diuji. Hal ini harus mencegah
perubahan degeneratif dan konsekuensial kronik dengan defisiensi kognitif permanen dan gejala
residual afektif yang kacau. Obat ideal untuk gangguan bipolar seharusnya efektif untuk: a)
mania akut / hipomania, depresi dan campuran dan tanpa efek samping yang signifikan, b) terapi
episode yang cepat, c) eliminasi subsyndromal dansindrom residu afektif: d) menghilangan
gejala psikotik pada episode afektif akut; e) pencegahan kambuh danepisode baru; f) pencegahan
bunuh diri; g) pengurangan keadaan komorbid; h) pencegahan pemutusan; i) mencegah
gangguan kognitif; j) memulihkan aktifitas sosial dan pekerjaan. Tentu, dalam waktu dekat,
seperti sihir molekul tidak akan ditemukan tapi kita semua adalah saksi pergeseran besar menuju
cita-cita ini (Zarate et al 2006, Gouldet al. 2004, Coyle & Duman 2003).

PENDEKATAN KONTEMPORER KEPENGOBATAN GANGGUAN BIPOLAR

Karateristik dari Gangguan afektif bipolar adalah dari klinis, genetik dan patofisiologis
heterogenik serta pengobatan yang sering membutuhkan pendekatan personal. Terapi yang
paling sering digunakan dalam praktek adalah terapi kombinasi yaitu dari kombinasi antara obat
stabilisator mood, antipsikotik atipikal atau obat antidepresan. Monoterapi pada umumnya jarang
dilakukan. Perjalanan klinis dari gangguan ini membutuhkan Penyesuaian farmakoterapi untuk
gangguan episodik atau fase gangguan dan pencegahan episode baru. Khusus Perhatian terpusat
pada psychoeducation dan kekhasannya psikoterapi sebagai strategi yang diperlukan untuk
memastikannya kepatuhan terhadap pengobatan (Alda et al., 2009).

Pengobatan farmakologis akut

Dalam prakteknya, pendekatan farmakoterapi seharusnya disesuaikan dengan ciri
gangguan afektif bipolar tanpa memperhatikan episode mania atau depresi.
Stabilizer gangguan Bipolar dengan episode mania
Pilihan lini pertama mood stabilizer gangguan bipolar episode mania adalah lithium, sodium
valproate, divalporex (seminatrium valproate), karbamazepin dan generasi kedua antipsikotik .
Pilihan pengobatan lini kedua adalah clonazepam, lorazepam dan beberapa benzodiazepin
lainnya. (Alda et al 2009, Yatham et al 2006, Grunze et al.2003, Grunze dkk. 2004, Kovatch
2005, Young et al. 2004, Rush dkk. 2000).

Semua antipsikotik generasi kedua cocok untuk episode mania akut tetapi sebagai terapi
tambahan untuk mengatasi gejala psikotik yang paling beresiko untuk beralih ke episode depresi
adalah: olanzapine (McElroy et al.1998), quetiapine (Vieta et al 2002), risperidone (Sherket al.
2007), dan aripriprazole (Vieta et al.).

Stabilizer gangguan Bipolar dengan episode depresi

Pilihan lini pertama mood stabilizer gangguan bipolar episode depresi adalah
lamotrigin,kombinasi lithium, olanzapine-fluoxetine dan terapi electroconvulsive (ECT). FDA
memiliki kombinasi quetiapine dan olanzapine-fluoxetine yang disetujui untuk pengobatan
depresi bipolar. . Pilihan pengobatan lini kedua adalah bupropion, paroxetine, venlafaxine dan
beberapa antidepresan baru lainnya (Alda et al., 2009,Yatham dkk. 2006, Grunze dkk. 2003,
Grunze dkk.2004, Kovatch 2005, Young et al. 2004, Rush dkk.2000, Goldsmith et al. 2003).

Implikasi praktis
Mood stabilizer telah diterapkan dalam perawatan bipolar affective disorder (BAD)
sesuai pedoman dari asosiasi psikiatri dan kelompok konsensus ahli. Mereka umumnya
membantu dokter menyimpulkan pilihan pengobatan terbaik pada situasi klinis tertentu.
Pedomannya seluruhnya tidak hanya berisi konsensus, mereka merekomendasikan hanya yang
disetujui oleh FDA atau EMEA, jadi rekomendasi "off-label" tidak jarang. Oleh karena itu, tidak
ada mood stabilizer ideal yang akan memiliki onset cepat pada semua bentuk gangguan afektif
bipolar, meningkatkan fungsi koognitif, menghilangkan gejala sisa dan menjaga remisi dengan
toleransi yang baik dan gampang digunakan. Karena itu, dalam menggabungkan beberapa obat
dan pilihan obat disesuaikan dengan profil klinis pasien dan genetik. Keuntungan monoterapi
adalah dalam kejelasan terapeutik dan hasil interpretasi pengobatan yang lebih baik. Kombinasi
terapi untuk memastikan manifestasi terapi pada keterampilan individu, penyesuaian yang lebih
baik terhadap genetik dan profil klinis, hanya beberapa persen saja pasien menanggapi dengan
baik obat tertentu. Menambahkan obat lebih banyak, meningkatkan kemungkinan pengobatan
yang menguntungkan. Meski demikian, panduan menyarankan monoterapi awal (lithium atau
valproate pada mania atau lamotrigin pada pasien depresi). Jika pasien gelisah atau psikotik ada,
tak perlu ragu untuk memakai kombinasi lithium atau antikonvulsan dengan antipsikotik
generasi kedua (misalnya lamotrigin + olanzapine) karena tanda klinis yang kompleks
membutuhkan pendekatan pengobatan yang kompleks (Perlis 2005, Fountoulakis et al.2007
perlu di perhatikan saat penggunaan obat antidepresan yang bisa mengakibatkan pasien beralih
ke episode maniak. Untuk alasan ini, antidepresan digunakan pada episode depresi akut sebagai
bagian terapi kombinasi dan harus dikecualikan setelah gejala depresi datang kembali. Hal ini
sangat penting antidepresan trisiklik dan oksidase monoamino penghambat selektif reuptake
serotonin kurang ampuh dalam menyebabkan beralih ke episode manik dan Beberapa digunakan
lebih bebas untuk mood stabilization. Paroxitine dan bupropione telah menunjukkan efektivitas
dalam depresi bipolar baik digunakan secara monoterapi atau dikombinasikan dengan
antipsikotik atau antikonvulsan (Alda etAl. 2009, Perlis 2005, Suppes & Kelly 2006).
Ghaemidan asosiasi (2003) dalam literatur tentang penerapan antidepresan dalam gangguan
afektif bipolar telah ditemukan berikut ini: 1) beresiko tinggi mempercepat siklus episode jika
menggunakan antidepresan; 2) tidak seperti lithium, antidepresan tidak secara signifikan
mencegah risiko bunuh diri pada gangguan afektif bipolar; 3) antidepresan memiliki khasiat yang
kurang dibandingkan dengan mood stabilizer bipolar episode depresi akut dan kurang efisien
dalam kekambuhan dan pencegahan episode baru; 4) mood stabilizator, terutama lithium dan
lamotrigin, menunjukkan keefektifannya dalam terapi bipolar akut dan profilaksis episode
depresif. Berdasarkan temuan ini mereka buat Kesimpulan berikut: a) antidepresan itu
menunjukkan risiko mania dan jangka panjang yang signifikan karena mempercepat siklus
episode bipolar; b) antidepresan sebaiknya tidak digunakan secara rutin dalam keadaan ringan
maupun sedang pada episode depresi bipolar; c) anti depresan harus dihentikan setelah episode
akut sembuh atau pertahankan selama perawatan hanya saat mengalami depresi episode terjadi
berulang kali. Dengan kata lain, tidak ada melarang penggunaan antidepresan dalam depresi
bipolar tapi pendekatan rasional dan hati-hati mengenai kemungkinan konsekuensi dari terapi
semacam itu diperlukan. (Ghaemi et al.2003). Episode pada gangguan bipolar dan pergantian
tiap episode yang cepat adalah tantangan terapeutik tertentu. FDA telah menyetujui
karbamazepin dan sebagian besar antipsikotik atipikal (olanzapine, risperidone,aripriprazole,
ziprasidone) untuk terapi episode campuran Tapi yang sering digunakan juga valproate dan
lamotrigin. Sebaiknya antidepresan harus dihindari karena risiko destabilisasi mood. Dalam
terapi pergantian episode yang cepat, semua agen yang mungkin mengurangi keadaan ini harus
dieliminasi atau dikurangi. Ini berlaku terutama untuk antidepresan. Pengobatan seharusnya
diaplikasikan dengan memilih mood stabilizer yang tepat(lithium, valproate, lamotrigin,
karbamazepin) dikombinasi dengan antipsikotik atipikal, atau dosis tinggi hormon tiroid (Alda et
al 2009, Suppes & Kelly2006, Calabrese dkk. 2000). Litium telah dibuktikan dalam pengurangan
risiko bunuh diri (Baldessarini et al.2006). Masalah pada pengobatan adalah pada episode
gangguan afektif bipolar, paling sering adalah episode depresi bipolar, Lamotrigin telah
ditemukan paling baik dalam penanganannya, dan eksperimen tentang kombinasi kurang tidur
dan terapi cahaya masih dalam penelitian (Nierenberg et al 2006, Benedetti et al.2005). Sejumlah
antikonvulsan yang dikombinasikan, untuk episode depresi bipolar masih dalam penelitian
(gabapentine,pregabaline, tiagabin, levetiracetame, oxcarbazepine,phenytion, topiramate,
zonisamide) (Yatham 2004,Evins 2003).

Strategi pencegahan gangguan bipolar

Farmakoterapi
 Strategi pencegahan gangguan bipolar adalah pencegahan kekambuhan dan profilaksis.
Setelah menekan gejala akut gangguan ini (mempengaruhi patologis,agresivitas, hiperaktif,
gejala psikotik, gangguan tidur) selanjutnya diberikan terapi maintenance dengan dosis yang
rendah untuk pencegahan episode baru, mempertahankan fungsi kognitif dan kualitas gaya
hidup. Dalam hal ini, lebih disukai monoterapi dengan mengurangi obat-obat lain secara
progresif. Terapi profilaksis hanya bisa dilakukan setelah semua gejala tidak ada, dan kembali
pada keadaan euthymic tanpa gejala residu.Secara tradisional, pengobatan profilaksis ini
dianjurkan jika ada episode yang sering terjadi sebelumnya. Baru-baru ini, onset pencegahan
disarankan sedini mungkin, bahkan setelah episode pertama manik pada gangguan bipolar afektif
tipe II untuk pencegahan episode depresif dan manik. Terapi utama masih litium meskipun
valproate ini sering digunakan. Studi terkontrol menunjukkan antipsikotik atipikal sebagai agen
pencegahan yang berhasil, terutama dalam episode berulang dengan gejala psikotik.Untuk
sebagian besar episode depresif afektif bipolar gangguan lamotrigin yang direkomendasikan.
antidepresan pada profilaksis afektif afektif bipolar harus dihindari (Alda et al 2009, Ghaemi et
al.2004).
Teknik psikososial dan psikoterapi
pada pengobatan gangguan afektif bipolar dilakukan degan cara mengatasi stressor dan kejadian
negatif dalam hidup (perceraian, kehilangan orang yang dicintai, kehilangan pekerjaan dll),
perubahan ritme lingkungan sosial ( perubahan pekerjaan, pindah , menikah dll) perubahan terapi
dan ketidak teraturan dalam terapi. Farmakoterapi pada gangguan bipolar tidak cukup, itulah
sebabnya strategi terapi baru gangguan bipolar adalah intervensi psikoterapeutik ditujukan untuk
meminimalkan perubahan tak terduga selama proses gangguan bipolar untuk memastikan terapi
maksimal farmakologis berhasil. (Frank et al 2000). Psikoedukasi seharusnya dimulai lebih awal,
segera setelah keadaan pasien menerima degan baik terapi yang diberikan. Pengobatan ini tidak
hanya menginformasikan pasien mengenai penyakit dan obat tapi meliputi pelatihan untuk
mengatasi penyakit kronis dan kondisi komorbid, regulasi gaya hidup, perolehan kebiasaan
positif, mengenali prodromal dan pentingnya kepatuhan pengobatan untuk mencegahnya kambuh
dan episode baru (Colom et al 2003, Vieta &Colom 2004, Lam dkk. 2005).Teknik psikoterapi
yang paling sering digunakanadalah terapi ritme sosial, terapi interpersonal, terapi perilaku
kognitif dan terapi berorientasi pada keluarga. Terapi ritme sosial didasarkan pada model
chronobiologis gangguan bipolar yang dianggap orang-orang dengan gangguan ini memiliki
bawaan ketidakstabilan ritme chornobiological dan kebutuhan sosial. Selain psikoedukasi, teknik
ini cocok untuk gangguan afektif bipolar dengan episode maniak yang dominan. Terapi
interpersonal dikembangkan oleh Klerman di awal tahun tujuh puluhan seperti kebanyakan
perawatan psikoterapi yang tepat untuk pasie ndengan depresi bipolar masing-masing gangguan
bipolar afektif dengan episode depresi yang dominan.Terapi interpersonal, pada jenis gangguan
tersebut diaplikasikandengan terapi perilaku kognitif dan terapi berorientasi pada keluarga(Frank
et al., 2000, Lam et al., 2005, Miklovitz2008, Miklovitz dkk. 2007, Miklovitz dkk.
2000).Psikoterapi membantu pasien dengan gangguan afektif bipolar dan keluarga mereka dalam
menangani penyakit kronis ini,
KESIMPULAN

Strategi baru dalam pengobatan gangguan bipolar berdasarkan heterogenitas genetik,

klinis dan pentingnya faktor psikososial mengenai penyebab dari gangguan ini. Pengobatan pada
fase akut (depresif, manik, campuran) dan pencegahan episode baru, lebih banyak perhatian
diberikan kepada pengobatan defisit kognitif, gejala persisten residual, keadaan komorbid dan
pencegahan bunuh diri. Panduan ini telah memperluas segmen spektrum bipolar dan tujuan
terapeutik baru (neuro kognitif defisit, gejala sisa, bunuh diri). Farmakoterapi tetap penting
dalam terapi gangguan afektif bipolar, namun sekarang dengan terpadu teknik psikososial,
psikoterapi dan pasien perubahan gaya hidup. Ada tiga aspek pendekatan farmakaterapeutik
baru: 1. secara individual dan perawatan khusus farmakogenetik ; 2.mempertimbangkan
pengobatan modalitas baru (protein kinase C inhibitor, glikogeniksynthase kinase inhibitor,
glutamat neurotransmisi inhibitor) dan 3. meningkatkan hasil yang ditargetkan gangguan afektif
bipolar seperti itu sebagai defisit neurokognitif, gejala residu dan tinggi kematian. Psikoterapi
yang paling sering digunakan Tekniknya adalah: terapi ritme sosial, interpersonal terapi, terapi
perilaku kognitif dan terapi yang berorientasi keluarga.