Bagian Ilmu Penyakit Anak Refleksi Kasus

Perinatologi
Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Mulawarman

Bayi Cukup Bulan dengan Respiratory Distress

Syndrome

Disusun Oleh :
Syahidah Amaniyya Ramadhan
1310029038

Pembimbing :
dr. Hendra, Sp.A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
2016

1
 REFLEKSI KASUS

Bayi Cukup Bulan dengan Respiratory Distress

Syndrome

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Anak

Disusun oleh:
Syahidah Amaniyya Ramadhan

Menyetujui,

dr. Hendra, Sp. A

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
2016

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membran Disease

(HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan
terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Manifestasi dari RDS
disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerusakan sel dan selanjutnya
menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat
fungsi surfaktan. Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada
bayi premature adalah Respiratory Distress Syndrome (RDS). Sekitar 5 -10%
didapatkan pada bayi kurang bulan (prematur), 50% pada bayi dengan berat 501-
1500 gram. Secara klinis, RDS diawali dengan gagal nafas aku seperti sesak,
sianosis, grunting, retraksi dan takipnea. Kegagalan respirasi dapat
dikonfirmasikan mellaui pemeriksaan analisis gas darah dan foto sinar-X dengan
tampilan ground glass dan air bronchograms.
Perawatan suportif awal pada bayi BBLR terutama pada pengobatan
asidosis, hipoksia, hipotensi dan hipotermia mengurangi keparahan RDS.
Diperlukan pemantauan yang cermat terhadap frekuensi jantung dan pernafasan,
PO2, PCO2, pH, bikarbonat, elektrolit arteri, glukosa darah, hematokrit, tekanan
darah dan suhu. Manajemen yang paling baik dilakukan pada unit rumah sakit
yang mempunyai staf dan peralatan khusus dan kamar perawatan intensif
neonatus. Untuk itu perlu dilakukan pembahasan mendalam mengenai penyakit
ini.

3
 BAB II

STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : By. Ny. NR
Usia : 1 hari
Usia Gestasi : 36-37 minggu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 3 Maret 2016
Anak ke : Pertama
Kamar : Ruang bayi

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. S
Usia : 29 tahun
Alamat : Jl. Merapi, Samarinda
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan Terakhir : D3
Suku : Banjar

Nama Ibu : Ny. NR

Usia : 28 tahun
Alamat : Jl. Merapi, Samarinda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : D3
Suku : Banjar

MRS : 3 Maret 2016

Pukul : 18.40 WITA
Keluhan Utama : Bayi sesak

4
Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi merupakan rujukan sebuah rumah sakit
swasta dengan keluhan sesak dan membiru sejak 1 jam setelah lahir. Bayi lahir
cukup bulan (usia kehamilan 36-37 minggu) secara sectio caesaria dengan apgar
score 7/9. Saat tiba dirumah sakit, bayi menangis merintih, dan tampak sesak.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di praktek dokter spesialis
sebanyak 4 kali yaitu pada bulan kedua, kelima, ketujuh dan bulan kesembilan
kehamilannya. Dan menurut pengakuan ayah pasien pada saat itu dokter
mengatakan kandungan istrinya dalam keadaan baik dan ibu diberikan vitamin zat
besi.

Riwayat Persalinan Sekarang

Bayi lahir 3 Maret 2016 dari ibu G1P0A0, 28 tahun, usia kehamilan 36-37
minggu secara sectio caesaria di salah satu rumah sakit swasta di Samarinda pada
pukul 07.19 WITA. Ayah pasien mengaku keluar air-air tidak berwarna dari jalan
lahir istrinya sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit namun tidak ada tanda-
tanda kelahiran seperti perut kencang-kencang, tidak ada keluar lendir darah dari
jalan lahir. Kemudian ia membawa istrinya kerumah sakit, dilakukan usg dan
dikatakan bahwa air ketuban sedikit, sehingga ibu diputuskan untuk menjalani
operasi sectio caesaria
Bayi lahir pada pukul 07.19 WITA dengan berat 2700 gram, panjang 49 cm,
jenis kelamin laki-laki, apgar score 7/9, dengan cairan ketuban jernih.

Resume Persalinan
Usia kehamilan : 36-37 minggu
Letak bayi : presentasi kepala
Ketuban pecah : ya
Warna air ketuban : jernih
Jenis persalinan : sectio caesaria.
Apgar Score : 7/9

5
Riwayat Menstruasi
Menarche : ?
Siklus haid : ?
Lama haid : ?
Jumlah darah haid : ?
Hari pertama haid terakhir : ?
Taksiran persalinan : ?

Riwayat Kelahiran yang Lalu

Tahun JK BBL Keadaan Komplikasi Penyakit Persalinan
Lahir Anak Persalinan Waktu Hamil
2016 L 2700 Hidup Oligohidroamni - SC
(Hamil gram on (dr.Sp.OG)
ini) KPD

Kontrasepsi
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Riwayat Persalinan Sekarang
Paritas : P1A0
Lahir di : rumah sakit
ditolong oleh : dr.Sp.OG
Berapa bulan dalam kandungan : 36-37 minggu
Jenis partus : sectio caesaria
Air ketuban : jernih (KPD)

6
NILAI APGAR
Apgar Score 1 menit 5 menit
Detak Jantung (tidak diketahui) (tidak diketahui)

Pernafasan (tidak diketahui) (tidak diketahui)

Warna Kulit (tidak diketahui) (tidak diketahui)

Reaksi Penghisapan (tidak diketahui) (tidak diketahui)

Tonus otot (tidak diketahui) (tidak diketahui)

Total 7 9
Apgar score 7/9 : tidak asfiksia

Resusitasi : dilakukan
Penghisapan lendir : dilakukan
VTP : tidak dilakukan
Massage jantung : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK BAYI

Keadaan Umum : lemah
Berat Badan : 2700 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkar Dada : 32 cm
Lingkar Perut : 30 cm
Panjang Lengan : 11 cm
Panjang Kaki : 19 cm
Anus : +
Cacat : -
Nadi : 140 x/ menit, regular, kuat angkat
Pernafasan : 60 x/menit
Suhu : 36,8 C

7
Kepala
Bentuk : Normocephal, caput (-)
Ubun ubun : Datar
Rambut : Lebat, hitam

Muka
Raut muka : normal
Odema : tidak ada
Moon face : tidak ada

Mata
Bentuk : Normal
Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor (2mm/2mm), reflex cahaya (+/+) Dextra=Sinisstra
Lensa : Jernih
Gerakan bola mata : Normal

Hidung
Bentuk : normal
Pernafasan cuping hidung : (-/-)
Sekret : (-/-)
Darah : -

Mulut
Bibir : merah kecoklatan, mukosa agak kering, sianosis(-)
Lidah : merah kekuningan, mukosa basah
Gigi : -
Gusi : kemerahan

8
Leher
Trakea : di tengah
Kelenjar : KGB normal, tiroid tidak membesar
Massa : tidak teraba adanya massa

Thorax
Inspeksi : Bentuk normochest, retraksi (+), iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris (D=S), iktus kordis tidak
teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bronkovesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),S1 S2 tunggal
regular

Abdomen
Inspeksi : agak cembung
Auskultasi : peristaltik dalam batas normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan sulit dievaluasi

Ekstremitas
Bentuk : Normal
Akral : Hangat
Kulit : kemerahan dan halus
CRT : 3

Genitalia : tidak ditemukan kelainan

9
Posture 4 Kulit 3
Square window 4 Lanugo 2
Arm recoil 4 Permukaan plantar kaki 4
Popliteal angle 4 Payudara 3
Scarf sign 4 Mata/daun telinga 3
Heel to ear 4 Kelamin 4
Total: 24 Total: 19

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (3/03/16) Nilai normal

WBC 23.4 4,0 10,0

RBC 4,68 3,50 5,50

HGB 17,7 11,0 16,0

HCT 51,9 37,0 54,0

MCV 111,0 80,0 100,0

MCH 37,8 27,0 34

MCHC 34,1 32,0 36,0

PLT 195 150-450

Kimia Darah (03/02/16) Nilai normal

GDS 75 60-150

Na 138 135 155

K 5,1 3,6 5,5

10
 Cl 106 95 108

Diagnosis

Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan dengan suspek Asfiksia

Neonatorum

Penatalaksanaan

Infus D10% 80 cc/ kgbb/ 24 jam

Injeksi Ampicillin 2x135 mg
O2 nasal canul

11
 FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan
3 Maret 2016 S : sianosis (+), sesak (+)
23.50 O : KU lemah,. HR: 138 x/menit,
RR: 60 x/menit,T: 36,0C
Anemis(-/-), retraksi (+), rhonki(-/),
wheezing(-/-),abdomen
soefl,distended(-)
A : NCB + SMK + suspek asfiksia
neonatorum
4 Maret 2016 S :aktif (), refleks (), sesak (+),
sianosis (-)
O : KU sedang,. HR: 140 x/menit,
RR: 60 x/menit,T: 36,8 C, SpO2
97%
Anemis(-/-),retraksi (+),rhonki(-/),
wheezing(-/-),abdomen soefl,
distended(-)
A : NCB + SMK + RDS ec sepsis?
Penatalaksanaan
O2 ganti snp bayi memerah, sesak (+)
OGT terbuka produksi warna cokelat
3cc
CPAP PEEP 7flow 8 FiO2 30%
Infus KN4A 170cc/24 jam
Infus aminosteril 6% 45 cc/24 jam
Drip NS 3%, KCL 3cc, ca glukonas 3cc
Injeksi meropenem 2x100mg
Cek kultur darah
Puasa
12
 BAB III

PEMBAHASAN

Anamnesis

Teori Kasus
Neonatus Cukup Bulan yaitu bayi dilahirkan Bayi merupakan rujukan sebuah
dengan masa gestasi 37-42 minggu rumah sakit swasta dengan keluhan
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi sesak dan membiru sejak 1 jam
tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir. Bayi lahir cukup bulan
beberapa saat setelah lahir. Penyebab asfiksia (usia kehamilan 36-37 minggu)
antara lain : secara sectio caesaria dengan apgar
- Faktor ibu : preeklampsia dan eklampsia, score 7/9. Saat tiba dirumah sakit,
perdarahan abnormal, partus lama atau pastus bayi menangis merintih, dan tampak
macet, infeksi berat, kehamilan lewat waktu sesak. berat badan lahir 2700 gram,
(>42 minggu) panjang badan 48 cm, serta tidak
- Faktor tali pusat : lilitan tali pusat, tali pusat dijumpai kelainan bawaan.
pendek, simpul tali pusat
- Faktor bayi : bayi prematur, persalinan dengan Resume Persalinan
tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, Usia kehamilan: 36-37 minggu
ekstraksi vakum, ekstraksi forsep), kelainan Letak bayi : kepala
kongenital, air ketuban dengan mekonium Ketuban pecah : ya
Seorang neonatus disebut mengalami asfikasia bila Warna air ketuban: jernih
memebuhi kondisi sebagai berikut : Jenis persalinan : Sectio caesaria
- Nilai apgar score 0 3 Apgar Score : 7/9
- Adanya asidosis pada pemeriksaan tali pusat
(pH <7,0)
- Gangguan neurologis (misalnya : kejang,
hipotonia atau koma)
- Adanya gangguaan sistem multiorgan (misalnya
: gangguan kardiovaskular, hematologi,
pulmoner, atau sistem renal)

13
 Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut
juga Hyaline Membran Disease (HMD),
merupakan sindrom gawat napas yang
disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada
bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang,
timbul saat lahir atau segera setelah lahir,
progresif dalam 48-72 jam, bayi letargi.
Definisi dan kriteria RDS bila didapatkan sesak
napas berat (dyspnea ), frekuensi napas
meningkat (tachypnea), sianosis yang menetap
dengan terapi oksigen, penurunan daya
pengembangan paru, adanya gambaran infiltrat
alveolar yang merata pada foto thorak dan
adanya atelektasis, kongesti vaskular,
perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline
membran pada saat otopsi.
Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi
surfaktan pada RDS yaitu: prematur, asfiksia
perinatal, maternal diabetes, seksio sesaria.

14
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Teori Kasus
Gejala klinis RDS yaitu: Pemeriksaan Fisik
- adanya sesak napas pada bayi prematur Keadaan Umum : lemah
segera setelah lahir yang ditandai dengan Berat Badan : 2700
takipnea (> 50 x/menit) gram
- pernapasan cuping hidung Panjang badan : 48 cm
- grunting Lingkar Kepala : 33 cm
- retraksi dinding dada Lingkar Dada : 32 cm
- sianosis Lingkar Perut : 30 cm
- rhonki halus Panjang Lengan : 11 cm
- gejala menetap dalam 48-95 jam pertama Panjang Kaki : 19 cm
setelah lahir. Anus : +
Perjalanan klinis, rontgen dada dan nilai gas darah Cacat : -
serta asam basa membantu menegakkan diagnosis
klinis. Nadi:140 x/ menit, regular, kuat
angkat
Pernafasan:60 x/menit
Suhu:35,6 C

Pemeriksaan Penunjang
Hasil DL :
WBC : 23.400
HGB : 17,7
HCT : 51,9%
PLT : 195.000

Hasil Kimia Darah

GDS : 75
Hasil SE
Na : 136
K : 5,1
Cl : 106

15
 Diagnosis

Teori Kasus
Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang Dx IGD: Neonatus Cukup Bulan +
menyebar melalui darah dan jaringan lain. Tubuh suspek asfiksia neonatorum
mengadakan respon inflamasi secara luas
terhadap infeksi yang dapat terjadi secara Dx. Ruangan: Neonatus cukup
berlebihan diluar kendali dan meningkatkan bulan + Sesuai Masa Kehamilan +
risiko bahaya. RDS ec sepsis
Sepsis:
- Suhu badan > 38,5oC atau <36oC
- Takikardi
- Frekuensi nafas diatas rata-rata normal sesuai
umur
- Penurunan atau peningkatan jumlah leukosit
sesuai umur

Penatalaksanaan

Teori Kasus
Diperlukan pemantauan yang cermat terhadap CPAP PEEP 7flow 8 FiO2 30%
frekuensi jantung dan pernafasan, PO2, PCO2, Infus KN4A 170cc/24 jam
pH, bikarbonat, elektrolit arteri, glukosa darah, Infus aminosteril 6% 45 cc/24
hematokrit, tekanan darah dan suhu. jam
Kalori dan cairan harus diberikan secara Drip NS 3%, KCL 3cc, ca
intravena. Untuk 24 jam pertama, 10% glukosa glukonas 3cc
dengan kecepatan 55-75 mL/kg/24 jam. Injeksi meropenem 2x100mg
Selanjutnya elektrolit harus ditambahkan dan Cek kultur darah
volume cairan ditambahkan sedikit demi Puasa
sedikit sampai 120-150 mL/kg/24 jam.
CPAP (Continous Positive Airway Pressure)

16
 diindikasikan untuk:
- memperbaiki dan meningkatkan kapasitas
residu fungsional (FRC) paru serta
oksigenasi.
- mencegah kolaps alveolus dan atelektasis.
- meningkatkan daya kembang paru.
- mengurasi usaha bernapas yang
berlebihan.
- mempertahankan jalan napas dan
meningkatkan diameternya.
- memberikan kesesuaian perfusi ventilasi
yang lebih baik dengan menurunkan pirau
intrapulmoner.
- Menstimulasi pertumbuhan paru.

Kriteria memulai CPAP nasal:

- Frekuensi napas > 60 x/menit
- Merintih (grunting)
- Retraksi dada
- Saturasi Oksigen < 93%
- Kebutuhan Oksigen > 60%
- Sering mengalami apnea.

Meropenem diberikan jika ada indikasi sepsis

dengan dosis 12-20 mg/kgBB

17