LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 06 18 November 2017

Oleh:

Fajar Rizki Rahayu, S.Kep

NIM I1630913320019

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARMASIN
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Fajar Rizki Rahayu, S.Kep

NIM : 1630913310019
JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Cedera Kepala di
Ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, November 2017

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep., Ns., M.Kep Lukmanul Hakim, S.Kep.,Ns. M.Kep

NIK. 1990.2013.1.124 NIP. 19760116 199603 1 002
 CIDERA KEPALA
Pengertian : Manifestasi klinis :
Suatu kerusakan pada kepala disebabkan oleh serangan 1. Ketidaksimetrisan pupil atau refleks
cahaya yang abnormal
atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
2. Sakit kepala, mual, muntah, frekuensi
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
nadi menurun, dan peningkatan tekanan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. darah
3. Battle sign
Epidemiologi: Riskesdas (2013) menyatakan angka
kejadian cedera kepala mencapai 100.000 kasus dengan 4. Hemotipanum
usia terbanyak remaja dan dewasa (18-45 tahun). 5. Periorbital ecchymosis
6. Rhinorrhoe
Etiologi : 7. Ortorea
1. Cidera Akselerasi Cedera kepala ringan
2. Cidera Deselerasi Kebingungan
3. Cidera Akselerasi-Deselerasi Pusing menetap dan sakit kepala
4. Cidera Coup-Countre Coup
Kesulitan berkonsentrasi, pelupa,
5. Cidera Rotasional
gangguan bicara
Cedera kepala sedang
Klasifikasi : Kelemahan pada salah satu tubuh yang
1. Kepala bagian luar disertai dengan kebinggungan atau
a. Trauma kepala tertutup bahkan koma
b. Trauma kepala terbuka Gangguan kesedaran, abnormalitas
2. Keparahan berdasarkan GCS: pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik,
a. Cidera Ringan/Minor, GCS 14-15 perubahan TTV, gangguan penglihatan
dan pendengaran, disfungsi sensorik,
Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak,
kejang otot, sakit kepala, vertigo dan
Tidak memerlukan tindakan operasi,
gangguan pergerakan.
b. Cidera Sedang, GCS 9-13
Cedera kepala berat
Ditemukan kelainan pada CT scan otak,
Amnesia
Memerlukan tindakan operasi untuk lesi
Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik
intracranial, tidak aktual, adanya cedera terbuka,
c. Cidera Berat, GCS 3-8 fraktur tengkorak dan penurunan
Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma neurologik.
Nyeri, biasanya menunjukan fraktur.
Pemeriksaan:
1. Laboratorium
2. CT-Scan, MRI, Rotgen, Angiografi serebral
3. Pungsi Lumbal
Pilihan Rekomendasi Penatalaksanaan :
1. Decompressive craniectomy
2. Prophylactic hypothermia
3. Hyperosmolar therapy
4. Cerebrospinal fluid drainage
5. Ventilation therapy
6. Anesthetics, anelgesic, dan sedative
7. Steroid
8. Nutrisi
9. Infection prophylaxis
10. DVT prophylaxis
11. Seizure prophylaxis
12. Blood pressure thersholds 100 mmHg
(usia 50-69 tahun, 110 mmHg (15-49
tahun atau > 70 tahun).
Komplikasi:
1. Edema serebral dan herniasi
2. Defisit neurologik dan psikologik
3. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
4. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka,
osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses
otak)
5. Peningkatan TIK, Hemorargi, Kegagalan nafas,
Diseksi ekstrakranial
Patofiologi dan Nursing Diagnosis

Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak
PENGKAJIAN
Umum
1. Airway (kepatenan jalan napas)
2. Breathing (frekuensi, pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen)
3. Circulation (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir, GCS, periksa pupil, ukuran,
reflek terhadap cahaya, Monitoring tanda tanda vital)
Khusus
a. Aktivitas/Istirahat: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
b. Sirkulasi Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif
d. Eliminasi: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan: Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia)
f. Neurosensori: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti. Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
g. Nyeri/kenyamanan: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
h. Pernafasan: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)
i. Keamanan: Trauma baru/trauma karena kecelakaan
j. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt raccoon eye, tanda battle disekitar telinga
(merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung
(CSS).
 DAFTAR PUSTAKA

Carney et al, 2016. Guidelines fot the management of severe traumatic brain injury, fouth edition.
Neurosurgery. 0:1-10.

Dewanto George, Dkk. 2009. Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC.

Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. nursing diagnoses : definitions &
classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Iskandar Japardi. 2009. Pemeriksaan Dan Sisi Praktis Merawat Pasien Cedera Kepala. Bagian
Bedah Saraf FK USU Ka. UPF Bedah Saraf RS dr Pirngadi Medan. Vol. 1, No. 1.

Pierce A. Grace, Neil R. Borley. 2006. At A Glance Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga.

Sjamsuhidayat, R & Jong, WD. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzzane C. 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Ed. 8,
Jakarta: EGC.